Комплексное развитие муниципального образования

Актуальные проблемы авиации и космонавтики — 2015. Том 2

УДК 326.81

ПОНЯТИЕ КОМПЛЕКСНОГО РАЗВИТИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Р. И. Пчельников Научный руководитель — Г. Р. Змановский

Сибирский государственный аэрокосмический университет имени академика М. Ф. Решетнева

Российская Федерация, 660037, г. Красноярск, просп. им. газ. «Красноярский рабочий», 31

E-mail: pchelnikov.roman@mail.ru

Проблема комплексного развития муниципальных образований в последние годы становятся объектом пристального изучения государственных органов власти всех уровней, деловых кругов и общества в целом.

Ключевые слова: развитие, муниципальное образование, местное управление.

CONCEPT OF COMPLEX DEVELOPMENT MUNICIPALITY

R. I. Pchelnikov Scientific supervisor — G. R. Zmanovskii

Keywords: development, municipality, local management.

Особое внимание к данной проблеме продиктовано стратегической целью РФ — перехода к инновационному социально-ориентированному типу развития и завоевания Россией статуса ведущей мировой державы XXI века, занимающей передовые позиции в глобальной экономической конкуренции, которая на местном уровне реализуется посредством обеспечения комплексного социально-экономического развития муниципальных образований.

Следует отметить, что идея комплексного развития территории сама по себе не нова в нашей стране. Еще в 60-70 гг. XX в. линия на комплексное развитие республик и регионов СССР, оптимизацию структуры их хозяйства на базе правильной специализации и интеграции, всемерное использование экономичных производственных ресурсов территорий посредством развернутой системы плановых заданий и расчетных показателей неизменно проводилась во всех территориальных планах. Уже тогда указывалось на необходимость гармоничного развития производственной, экологической и социальной подсистем регионов .

Федеральный закон «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», который наделяет органы местного самоуправления полномочиями разработки, принятия и организации выполнения планов и программ комплексного социально-экономического развития муниципального образования, но вместе с тем не закрепляет общего понятие комплексного развития территории, вызвал новый всплеск интереса к этой проблеме.

До сих пор понятие комплексного развития территории не нашло отражение в законодательстве РФ. Только в Земельном Кодексе РФ встречается определение комплексного освоения территории, которое включает в себя выполнение инженерных изысканий, подготовку проекта планировки и проекта межевания территории, выполнение работ по обустройству территории посредством строительства объектов инженерной инфраструктуры и проведения благоустройства, осуществление жилищного и иного строительства. Однако данное определение отражает развитие территории только в сфере жилищного строительства, не раскрывая другие направления ее социально-экономического развития. В связи с этим возникло ошибочное понимание комплексного развития муниципального образования как «генерального плана застройки» или «генерального плана капитального строительства».

Секция «Проблемы и перспективы международной интеграции в современном бизнесе»

В научной среде так же отсутствует единое определение комплексного развития территории. Существо расхождений в толковании данного определения сводится к выражению своего отношения к трем принципиальным вопросам.

Первый вопрос связан с пониманием комплексности развития. Так, П. С. Большаков, исследуя «комплексное развитие городских поселений, дает следующую его трактовку: «Комплексное развитие территорий — комплекс мероприятий по формированию территории, созданию инфраструктуры и (или) объектов капитального строительства, осуществляемый юридическими, физическими лицами, органами государственной власти и направленный на качественное преобразование застроенных и свободных от застройки (неосвоенных) городских территорий в целях их наилучшего и наиболее эффективного использования с учетом социальных функций, обеспечивающих устойчивое развитие городских территорий» .

Предложенная трактовка определяет принципы и основные цели комплексного развития городских территорий, основных субъектов, участвующих в процессе развития. Вместе с тем, в данном определении комплексом мероприятий по формированию территории охватывается довольно узкая сфера социально-экономического развития — инфраструктура и сфера капитального строительства, что не позволяет рассматривать муниципальное образование как единую социально-экономическую систему.

На мой взгляд, правильнее было бы рассматривать муниципальное образование как целостную систему, характеризуемую общими законами развития. Такого взгляда придерживаются А. Г. Воронин, В. А. Лапин, А. Н. Широков, П. В. Исаев, понимая под комплексным социально-экономическим развитием поселения «управляемый процесс изменений в» различных сферах жизни поселения, имеющий» своей целью достижение определенного уровня развития духовной и экономической сфер на территории поселения, с наименьшим» ущербом для природных ресурсов и наибольшим уровнем удовлетворения потребностей населения и интересов государства на территории поселения» .

С точки же зрения Герасимова А. Н., под комплексностью развития муниципального образования следует понимать не направления, а масштаб воздействия проводимых мероприятий на социально-экономическое развитие. По мнению автора, реализуемые мероприятия не обязательно должны охватывать все сферы жизнедеятельности муниципального образования, но их успешное осуществление будет играть ключевую роль в решении всех вопросов местного значения, определенных в законе «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» .

С этим можно согласиться, если дополнить данный тезис тем, что рассматриваемые мероприятия должны быть направлены на достижение стратегических целей развития муниципального образования. Отсутствие целеполагания при формировании комплекса мероприятий развития территории приводит к неэффективному использованию территориальных ресурсов, дисбалансу в развитии территории.

Библиографические ссылки

КАРДИОРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ: НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Контакты: Оксана Владимировна Андропова ovandropova@mail.ru

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — широко распространенное заболевание с прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом. Актуальной проблемой остается лечение пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка, нарушениями внутрижелудочковой проводимости и рефрактерностью к медикаментозной терапии. Обзор посвящен новому направлению в лечении ХСН — кардиоресинхронизирующей терапии (КРТ), основанной на использовании электрокардиостимуляторов специальной модификации. Важная роль в отборе пациентов, прогнозировании течения заболевания и эффективности терапии принадлежит эхо-кардиографической оценке синхронности желудочковых сокращений. В обзоре рассмотрены патогенетические основы КРТ, история вопроса, современное состояние проблемы, сформулированы показания к применению, приведены примеры эффективности и анализ возможных причин неадекватного ответа при использовании КРТ. Ключевые слова: кардиоресинхронизирующая терапия, хроническая сердечная недостаточность, диссинхрония левого желудочка, эхокардиография в режиме TDI

CARDIAC RESYNCHRONIZING THERAPY: NEW PROSPECTS FOR TREATING CONGESTIVE HEART FAILURE

О.П. Бычкова, О.В. Андропова

Медицинский центр Банка России, Москва

O.P. Bychkova, O.V. Andropova

Medical Center, Bank of Russia, Moscow

Введение

Одной из актуальных проблем современной кардиологии во всем мире является хроническая сердечная недостаточность (ХСН), которая в связи с высокой распространенностью, прогрессирующим течением и необходимостью частых госпитализаций представляет собой значительную статью расходов.

По оценке экспертов, распространенность ХСН в европейской популяции колеблется от 0,4 до 2% . В США насчитывается более 5 млн больных ХСН, и ежегодно это заболевание диагностируют у 550 000 новых пациентов . Отмечается постоянный рост смертности от ХСН во всех возрастных категориях . Половина пациентов с ХСН умирают в течение первых 4 лет с момента постановки диагноза, а в случае тяжелого течения столько же пациентов умирают в течение первого года . Несмотря на значительный прогресс в медикаментозном лечении ХСН за последние годы, прогноз остается серьезным вне зависимости от стадии заболевания. Поэтому закономерным является поиск новых методов лечения больных с ХСН.

Электрическая диссинхрония при ХСН

У 15—47% пациентов с ХСН регистрируются нарушения внутрижелудочковой проводимости, которые проявляются расширением комплекса QRS на ЭКГ, чаще за счет блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) — от 25 до 36%, реже — за счет блокады правой ножки пучка Гиса (4—6%) . Выраженность электрической диссинхронии при ХСН тесно коррелирует со снижением фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и степенью митральной ре-гургитации. Кроме того, ширина желудочкового комплекса на ЭКГ является важным прогностическим критерием: при ее увеличении прогрессивно увеличиваются летальность и частота внезапной смерти при ХСН .

Электрическая диссинхрония, в первую очередь вследствие БЛНПГ, приводит к нарушению последовательности возбуждения миокарда желудочков и к задержке начала сокращения правого и левого желудочков (межжелудочковая диссинхрония). Внутрижелудочковая диссинхрония связана с более поздней активацией задних и заднебоковых отделов ЛЖ по отношению к межжелудочковой перегородке

(МЖП) . В результате дискордантных сокращений вместо выброса в большой круг кровообращения значительная часть крови в ЛЖ совершает колебательные движения между отдельными участками с более ранней и более поздней активацией. Увеличение конечно-диастолического давления в ЛЖ приводит к уменьшению его диастолического наполнения. В итоге снижается работоспособность сердца, уменьшаются ударный объем, систолическое и пульсовое давление . Прогрессирующая дилатация и снижение сократимости ЛЖ, увеличивая степень натяжения хордально-го аппарата и снижая скорость закрытия створок митрального клапана, способствуют появлению или увеличению митральной регургитации (МР) . Кардиоресинхронизирующая терапия как метод лечения ХСН

Учитывая важную роль диссинхронии в развитии и прогрессировании ХСН у пациентов с нарушениями внут-рижелудочковой проводимости, для коррекции электромеханических нарушений были разработаны электрокардиостимуляторы (ЭКС) специальной модификации. При би-вентрикулярной стимуляции левожелудочковый электрод размещается в области свободной стенки ЛЖ и используется совместно с правожелудочковым электродом; при лево-желудочковой стимуляции используется только левожелу-дочковый электрод. Применение таких ЭКС получило название кардиоресинхронизирующей терапии (КРТ) .

В 1983 г. появилось первое сообщение о бивентрику-лярном методе электрокардиостимуляции и результатах его применения у 4 пациентов . Однако для широкого признания концепции КРТ понадобилось более 10 лет. После того как несколько авторов опубликовали данные о положительных результатах использования би-вентрикулярной стимуляции в лечении пациентов с терминальной стадией ХСН и БЛНПГ, был выполнен целый ряд многоцентровых рандомизированных исследований, доказавших эффективность нового метода (см. таблицу).

Основные критерии включения пациентов в эти исследования:

• ХСН Ш-1У ФК по классификации №УНА;

• систолическая дисфункция ЛЖ;

• нарушение внутрижелудочковой проводимости с расширением комплекса QRS >120 мс.

Сравнивались две стратегии лечения: оптимальная лекарственная терапия и комбинация лекарственной терапии с КРТ (или КРТ в сочетании с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором). В исследовании САЯЕ-Н^ кроме того, дополнительным критерием включения было наличие диссинхронии ЛЖ.

В качестве первичных конечных точек наиболее часто использовались показатели, отражающие функциональный статус пациентов, такие как ТШХ, класс по №УНА, пиковое потребление О2 при нагрузке и индекс КЖ. Как вторичные конечные точки были использованы ЭхоКГ-данные, включавшие показатели систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ), критерии обратного ремоделирования ЛЖ и степень МР

Большинство исследований продемонстрировало положительное влияние КРТ на функциональный статус пациентов: отмечалось увеличение дистанции при 6-минут-

ной ходьбе, уменьшение функционального класса по NYHA, увеличение индекса КЖ. В исследованиях, оценивавших пиковое потребление О2 при нагрузке, также отмечалось значимое увеличение этого параметра.

Неоднозначные результаты были получены в исследованиях, изучавших влияние КРТ на частоту госпитализаций при ХСН, заболеваемость и смертность. В исследованиях PATH-CHF, MUSTIC, MIRACLE и COMPANION необходимость в стационарном лечении уменьшалась в группе КРТ, однако в исследованиях CONTAC-CD и MIR-ACLE-ICD значимого изменения сроков госпитализаций не отмечено. Исследование COMPANION продемонстрировало снижение смертности от всех причин у пациентов с ХСН после КРТ, исследования MIRACLE и CARE-HF — снижение смертности от прогрессирующей ХСН, а также частоты внезапной смерти при сравнении с пациентами, получавшими только оптимальную лекарственную терапию. Кроме того, в приведенных исследованиях была отмечена положительная динамика эхокардиографических показателей систолической функции и обратного ремоделирования ЛЖ, однако степень изменений значительно варьировала от исследования к исследованию.

Результаты метаанализа рандомизированных исследований, посвященных КРТ , показали улучшение функционального статуса пациентов, снижение общей смертности и смертности от кардиальных причин, а также уменьшение количества госпитализаций по поводу ХСН. Показания к КРТ

В 2001 г. КРТ была одобрена американским Управлением по продуктам питания и лекарственным препаратам (Food and Drug Administration), а в 2002 г. рекомендована экспертами ACC/AHA и Северо-Американского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (North American Society of Pacing and Electrophysiology) для использования в лечении больных ХСН.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Согласно действующей редакции Рекомендаций ACC/AHA по диагностике и лечению ХСН , проведение КРТ необходимо при сочетании у пациентов следующих критериев:

• клинически выраженной, рефрактерной к оптимальной медикаментозной терапии сердечной недостаточности III—IV ФК по NYHA;

• систолической дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ < 35%);

• синусового ритма;

• продолжительности комплекса QRS>120 мс (I класс показаний, уровень доказательности А).

Оценка механической желудочковой диссинхронии — основной метод прогнозирования эффективности КРТ

Хотя результаты КРТ в целом оказались очень обнадеживающими, было отмечено, что у 20—30% прооперированных пациентов улучшения не наступает . Несмотря на то что преимущества КРТ были более выражены у пациентов с QRS> 150 мс (по сравнению с пациентами с QRS от 120 до 150 мс) , дальнейшие исследования показали, что наличие электрической диссинхронии не всегда сопровождается механической диссинхронией. Желудочковая диссинхрония может возникать при нормальной продолжительности QRS, в то время как при широком

КРТ: рандомизированные клинические исследования

Исследование Число пациентов первичные Конечные точки вторичные Результаты

MUSTIC 131 ТШХ Индекс КЖ, ФК по NYHA, пиковое потребление О2 при нагрузке, частота госпитализаций Улучшение ТШХ, ФК по МУНА, пикового потребления О2 при нагрузке. Снижение частоты госпитализаций

MIRACLE 453 ТШХ, Пиковое потребление О2при нагрузке, Улучшение ТШХ, индекса КЖ,

ФК по NYHA, ФВ ЛЖ, КДО ЛЖ, степень МР, ФК по NYHA, клинического статуса.

индекс КЖ клинический статус, смертность, Увеличение ФВ ЛЖ, снижение КДО ЛЖ

частота госпитализаций МР, смертности и частоты госпитализаций

PATH-CHF 41 ТШХ, пиковое ФК по NYHA, Улучшение ТШХ, пикового потребления

потребление индекс КЖ О2 при нагрузке, ФК по NYHA,

О2 при нагрузке индекса КЖ

MIRACLE-ICD 369 ТШХ, Пиковое потребление О2 Улучшение ФК по NYHA,

ФК по NYHA, при нагрузке, ФВ ЛЖ, КДО ЛЖ, индекса КЖ, пикового

индекс КЖ клинический статус, смертность, частота госпитализаций потребления О2 при нагрузке

PATH-CHF II 86 ТШХ, пиковое ФК по NYHA, Улучшение ТШХ, индекса КЖ,

потребление индекс КЖ пикового потребления

О2 при нагрузке О2 при нагрузке

COMPANION 1520 Смертность от всех причин или госпитализации (вместе взятые) Смертность от всех причин, смертность от кардиальных причин Снижение смертности от всех причин и госпитализаций (вместе взятых). Снижение смертности от всех причин, в том числе — кардиоваскулярной смертности (особенно в группе ICD)

CARE-HF 813 Смертность от всех причин или госпитализации (вместе взятые) ФК по NYHA, индекс КЖ, ФВ ЛЖ, КСО ЛЖ, частота госпитализаций (прогрессирование ХСН) Снижение смертности от всех причин и госпитализаций (вместе взятых). Улучшение ФК по МУНА, индекса КЖ, увеличение ФВ ЛЖ, снижение КСО ЛЖ

Пр имечание. ТШХ — тест 6-минутной ходьбы; ФК по МУНА — функциональный класс по классификации Нью-Йоркской сердечной ассоциации; индекс КЖ — индекс качества жизни; ЖТ/ФЖ — желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков; КДО ЛЖ — конечно-диастолический объем ЛЖ; КСО ЛЖ — конечно-систолический объем ЛЖ.

комплексе QRS примерно у 30% пациентов ЛЖ может сокращаться синхронно .

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В ряде исследований было продемонстрировано, что именно механическая желудочковая диссин-хрония служит предиктором эффективности КРТ. Поскольку традиционные критерии отбора недостаточны для выявления пациентов с ХСН для проведения КРТ, необходим поиск других, более точных параметров, позволяющих прогнозировать положительный эффект вмешательства. С этой целью в настоящее время широко используют ЭхоКГ, которая помогает выявлять наличие механической дис-синхронии, предсказывать эффект операции, оптимизировать параметры стимуляции после имплантации ЭКС.

Вначале был предложен метод одномерной ЭхоКГ для определения задержки между сокращением МЖП и задней стенки ЛЖ . Затем было показано, что воспроизводимость результатов, а также чувствительность и специфичность времени задержки для прогнозирования эффективности КРТ достаточно низки у пациентов как с ише-мической, так и с дилатационной кардиомиопатией .

Спектральная допплерография оказалась достаточно простым и точным методом диагностики межжелудочко-

вой диссинхронии. При этом регистрируется кровоток в выходном тракте правого и левого желудочков и определяется время начала механической систолы каждого из желудочков. Разница между ними характеризует степень межжелудочковой задержки. Именно этот показатель использовался в качестве критерия систолической диссинхронии при отборе пациентов в исследовании CARE-HF .

Однако наибольшее распространение для прогнозирования результатов и оценки эффективности КРТ получил метод тканевой допплерографии — Tissue Doppler Imaging (TDI). Метод позволяет измерять скорость продольного движения стенок сердца и временное соотношение между электрической активацией (при одновременной регистрации ЭКГ) и началом сокращения миокарда для количественной оценки желудочковой диссинхронии. При TDI используются импульсно-волновой режим и режим цветового кодирования (color-coded TDI), который предполагает наличие постпроцессинговой обработки изображений .

В последнее время предлагаются и другие методы оценки желудочковой диссинхронии, в частности сегментарное цветовое кодирование движения миокарда в тече-

ние сердечного цикла (Tissue tracking, технология GE) , сегментарное цветовое кодирование времени достижения пиковой скорости продольного движения миокарда (Tissue synchronization imaging, технология GE) , трехмерная эхокардиография . Однако возможности этих методик для выявления желудочковой диссинхронии и прогнозирования эффективности КРТ находятся в стадии изучения. Дополнительные факторы, влияющие на успех КРТ

Оптимизация параметров стимуляции после имплантации кардиостимулятора. Оптимизация настроек пейсме-кера имеет большое значение для улучшения результатов КРТ. Цель регуляции атриовентрикулярной (A-V) задержки — улучшение систолической функции ЛЖ путем оптимизации преднагрузки. Исследование A. Auricchio и соавт. продемонстрировало, что систолический выброс ЛЖ во многом определяется качеством его диастолического наполнения. Авторы, оценивая эффект различных вариантов A-V-задержки на ряд гемодинамических параметров, отметили улучшение показателей при оптимизации A-V-интервала. Таким образом, была показана необходимость индивидуального подбора значений A-V-задержки у пациентов после КРТ, что также нашло подтверждение в других исследованиях .

В настоящее время подбор оптимального A-V-интер-вала проводится под контролем показателей допплер-ЭхоКГ. В трехкамерных ЭКС последнего поколения можно регулировать как A-V-, так и интервентрикулярный (V-V) интервалы. Однако данные исследований, изучавших влияние оптимизации V-V-интервала на результативность КРТ, оказались неоднозначными.

В исследованиях, включавших небольшое число пациентов , было показано более выраженное улучшение гемодинамических параметров, уменьшение признаков меж- и внутрижелудочковой диссинхронии при использовании последовательного режима стимуляции желудочков с первичной активацией ЛЖ (по сравнению с одновременной стимуляцией желудочков). Аналогичные данные получены и в многоцентровом исследовании InSync III , включавшем 442 пациента с ХСН.

Однако исследование RHYTHM II ICD (The Resynchronization for the HemodYnamic Treatment for Heart failure Management II implantable cardioverter defibrillator study) не выявило дополнительных преимуществ оптимизации V-V-интервала по сравнению с одновременной стимуляцией желудочков у пациентов с ХСН . По данным D. O’Donnell и соавт. , установленные ранее оптимальные значения A-V- и V-V-интервалов со временем требуют коррекции.

В настоящее время проводится большое многоцентровое рандомизированное исследование DECREASE-HF (Assessment of Safety and Effectiveness in Heart Failure), в котором сравниваются эффективность и безопасность различных режимов стимуляции: изолированной левожелу-дочковой стимуляции, бивентрикулярной стимуляции с одновременной активацией желудочков и бивентрикуляр-ной стимуляции с последовательной активацией желудочков . Возможно, его результаты смогут разрешить существующие противоречия.

Имплантация электродов при КРТ. Одним из важных механизмов, определяющих эффективность КРТ, является уменьшение диссинхронии и восстановление координированного сокращения ЛЖ путем предшествующей стимуляции сегментов, которые активируются с наибольшей задержкой. Ранее было показано , что при диссинхронии наиболее поздняя активация характерна, как правило, для задних и заднебоковых отделов ЛЖ. Современные методики ЭхоКГ, включая TDI и tissue synchronization imaging, позволяют до операции выявить сегменты ЛЖ с максимальной электромеханической задержкой и определить предпочтительную локализацию левожелудочкового электрода. Оптимизация места имплантации электрода позволяет улучшить гемодинамические показатели после операции и увеличить число пациентов с положительным ответом на КРТ .

Частота осложнений при трансвенозной имплантации левожелудочкового электрода относительно невелика. По данным разных авторов , диссек-ция или перфорация коронарного синуса и его притоков отмечались в 0,5—2% случаев, смещение электрода — в 4— 6% (до 12% — в исследовании MUSTIC), стимуляция n. frencicus — в 1,6—5%.

При невозможности трансвенозной имплантации ле-вожелудочкового электрода используется хирургический метод, который предполагает проведение ограниченной левосторонней торакотомии и прямой эпикардиальной фиксации электрода .

КРТ и фибрилляция предсердий. Фибрилляция предсердий (ФП) встречается у многих пациентов с ХСН, частота ее возрастает с увеличением степени тяжести ХСН: от 10— 15% среди пациентов с II—III ФК по NYHA до 50% и более — у пациентов с IV ФК . Поэтому результаты большинства исследований, посвященных КРТ и включавших преимущественно пациентов с синусовым ритмом, не являются репрезентативными для всей популяции больных с ХСН. Число исследований, изучавших эффективность КРТ у пациентов с ХСН и ФП, весьма ограничено.

Имеются данные нескольких одноцентровых нерандомизированных исследований с относительно небольшим количеством пациентов, показывающих улучшение клинических и эхокардиографических параметров при использовании КРТ у больных с ХСН и постоянной или персистирующей ФП . Тем не менее результаты рандомизированных исследований не так однозначны.

В исследовании PAVE сравнивались результаты бивен-трикулярной стимуляции и правожелудочковой стимуляции . Через 6 мес наблюдения выявлено значимое улучшение функциональных показателей в группе КРТ по сравнению с традиционной электрокардиостимуляцией, хотя индекс КЖ существенно не различался. В исследовании OPSITE при наблюдении в течение 3 мес не было выявлено значительных преимуществ бивентрикулярной или лево-желудочковой стимуляции перед традиционной правоже-лудочковой стимуляцией у пациентов с ХСН и ФП после аблации А-V-с о единения . Учитывая значительное улучшение индекса КЖ после процедуры аблации А-V-w-единения при всех режимах стимуляции, авторы делают заключение, что положительная динамика статуса пациентов

может быть обусловлена самой A-V-абляцией за счет достижения устойчивого и адекватного контроля ЧСС.

Целью исследования HOBIPACE было определение оптимального режима стимуляции (BiV или RV) у пациентов с ЛЖ-дисфункцией и показаниями для имплантации постоянного ЭКС . У трети больных регистрировалась постоянная форма ФП. Полученные данные показали, что BiV-стимуляция имеет преимущества перед RV-стимуляцией и ассоциируется с лучшим КЖ, лучшей переносимостью физических нагрузок и лучшей систолической функцией ЛЖ.

КРТ и рубцовая ткань. Имеются данные, свидетельствующие об эффективности КРТ при выраженной ХСН вне зависимости от ее этиологии . Однако более выраженное гемодинамическое и клиническое улучшение отмечается у пациентов с неишемической кардиомиопа-тией (КМП) .

По мнению ряда исследователей , независимым предиктором эффективности КРТ является неише-мический генез КМП, что, вероятно, обусловлено отсутствием рубцовой ткани в миокарде. Это согласуется с данными других авторов , которые показали, что результативность КРТ напрямую связана с наличием рубцов в миокарде. В их исследовании среди больных с трансмураль-ными рубцами в заднебоковой области ЛЖ (наиболее часто используемой для позиционирования электрода) процент адекватно ответивших на КРТ был значительно ниже, чем в контрольной группе.

КРТ и БПНПГ. Данные литературы об эффективности КРТ у больных с ХСН и БПНПГ весьма скудны. J. Aranda и соавт. , ретроспективно оценивая эффективность КРТ у 43 пациентов с БПНПГ, включенных в исследование MIRACLE, отметили улучшение функциональных показателей. Однако 82% пациентов с БПНПГ имели сопутствующие нарушения проводимости по передней или задней ветвям левой ножки пучка Гиса, что могло повлиять на результаты исследования.

Несколько позже C. Egoavil и соавт. проанализировали данные двух рандомизированных исследований и сравнили результаты КРТ и традиционной медикаментозной терапии у пациентов с ХСН и БПНПГ. За исключением улучшения ФК, в группе КРТ через 6 мес наблюдения других значимых преимуществ выявлено не было.

Таким образом, вопрос применения КРТ у пациентов с БПНПГ остается до конца не изученным, и в настоящее время нет достаточных оснований для использования КРТ у данной группы больных.

КРТ и умеренно выраженная ХСН. Можно предположить, что у пациентов с малосимптомной ХСН (имеющих II ФК по NYHA) КРТ также будет эффективна, но не столько в целях лечения сердечной недостаточности, сколько в целях профилактики ее прогрессирования. MIRACLE ICD II (Multicenter InSync ICD II study) было первым большим многоцентровым рандомизированным исследованием, в котором оценивался эффект КРТ у пациентов с ХСН II ФК, широким комплексом QRS, дисфункцией ЛЖ и показаниями для установки кардиоверте-ра-дефибриллятора . В исследование включено 186 пациентов, из которых 85 составили группу КРТ и 101 —

контрольную группу. В результате между группами не было выявлено существенных различий в функциональном статусе и КЖ. Однако у пациентов группы КРТ отмечено выраженное обратное ремоделирование ЛЖ.

В более позднем исследовании также отмечено значимое улучшение клинических параметров у больных с ХСН II ФК .

Для подтверждения и дальнейшего изучения полученных результатов в настоящее время проводится многоцентровое клиническое исследование REVERSE (REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction trial). Целью этого проспективного двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования является оценка возможности КРТ в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией замедлять прогрессирование сердечной недостаточности у пациентов с ХСН II ФК .

КРТ у пациентов с ХСН и нерасширенным QRS. Как отмечалось ранее, положительный ответ на КРТ в значительной степени определяется наличием желудочковой диссинхро-нии. В то же время было показано , что у 27—43% пациентов с ХСН и нерасширенным комплексом QRS (< 120 мс) по данным TDI имеется желудочковая диссинхрония. Таким образом, у пациентов с выраженной ХСН, сниженной ФВ ЛЖ, нерасширенным комплексом QRS и признаками желудочковой диссинхронии можно прогнозировать хороший ответ на КРТ. Это предположение было подтверждено в нескольких небольших исследованиях , которые продемонстрировали у таких больных улучшение ФК, увеличение ФВ ЛЖ и обратное ремоделирование ЛЖ после 6 мес КРТ. Однако необходимо дальнейшее изучение этого вопроса в больших клинических исследованиях. Заключение

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Эффективность КРТ у больных с выраженной ХСН была продемонстрирована в ряде многоцентровых рандомизированных клинических исследований. Тем не менее около 20—30% пациентов не отвечали адекватно на КРТ Эхокардиографические исследования показали, что важнейшим фактором, детерминирующим положительный ответ на КРТ, является наличие желудочковой диссинхронии. В настоящее время в качестве наилучшего метода выявления диссинхронии и прогнозирования результатов КРТ используется ЭхоКГ в режиме TDI. Левожелудочковый электрод ЭКС позиционируется в область наиболее поздней электрической активации, что позволяет улучшить гемоди-намические и функциональные показатели после операции. У большинства пациентов имплантация электродов проводится трансвенозным путем, однако у части больных в качестве альтернативы может использоваться методика малоинвазивной хирургической имплантации. После КРТ необходимы тщательное наблюдение за пациентами и оптимизация параметров стимуляции под контролем ЭхоКГ

Несмотря на то что остаются вопросы, требующие дальнейшего изучения, на сегодняшний день КРТ представляет собой реальную возможность улучшить функциональную способность, КЖ и прогноз у пациентов с выраженной ХСН, не поддающейся адекватной медикаментозной терапии.

2. Bleasdale R.A., Frenneaux M.P. Cardiac resynchronization therapy: when the drugs don’t work. Heart 2004;90(Suppl VI):vi2— vi4.

14. Cazeau S., Leclercq C., Lavengne T.T. et

ЛИТЕРАТУРА

24. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

30. Bax J., Abraham T., Barold S. et al. Cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2005;46:2153-67.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *