Назначено амбулаторное лечение

УДК 616-05:614.253

НЕКОТОРЫЕ РАЗЛИЧИЯ В ПОДХОДАХ К ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ В АМБУЛАТОРНЫХ И СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ — ВЗГЛЯД ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

Л.Н.Дегтярева, О.Ю.Кузнецова

ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,

Россия

SOME DIFFERENCES BETWEEN THE APPROACH TO PATIENT CARE IN POLYCLINICS AND IN HOSPITALS — THE GP’S VIEW

L.N.Degtyareva, O.Yu.Kuznetsova

St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia

© Л.Н.Дегтярева, О.Ю.Кузнецова, 2006

В статье рассматриваются некоторые особенности курации пациентов в амбулаторной практике. Освещены вопросы выбора будущей специальности и факторы, влияющие на этот выбор. Ключевые слова: амбулаторная практика, врач общей практики, стационар.

Статьи

Многие выпускники современных медицинских вузов представляют свою будущую работу только в стационарных условиях. Об этом свидетельствует как опыт одного из авторов статьи, полученный в связи с работой в комиссии по зачислению выпускников вузов в ординатуру по линии Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, так и отдельные исследования, посвященные выбору профессии молодыми специалистами, выполненные в Москве, Тульской и Тверской областях .

По-видимому, этот факт имеет несколько объяснений. Обучение во многих медицинских институтах ведется на стационарных базах и, как правило, практически отсутствует подготовка в амбулаторных условиях. В соответствии с этим невелико число преподавателей, имеющих опыт работы в первичном звене оказания медицинской помощи — тех наставников, которые хорошо понимают специфику и сложности амбулаторной службы. Программы подготовки студентов в медицинских вузах не ориентированы на изучение особенностей работы в амбулатории. Далеко не во всех вузах функционируют кафедры поликлинической терапии или общей врачебной практики. И, наконец, совсем не последнюю роль играет низкая престижность работы в амбулаторных учреждениях, некий «венец неудачника, вынужденного бегать по подъездам…». Все эти факторы приводят к тому, что молодые специалисты не только плохо представляют себе возможности работы в амбулаторных условиях, но иногда панически ее боятся.

В чем же заключаются различия между оказанием помощи в стационарных условиях и на уровне поликлинического звена здравоохранения? Остановимся на наиболее существенных.

В амбулаторной практике от умения врача зависит, как быстро он сможет найти подход к пациенту, сориентироваться в ситуации и выработать перспективную стратегию оказания помощи. Врачи стационара имеют преимущество во времени и технической оснащенности. Вместе с тем, врачи, работающие в учреждениях первичной медицинской помощи, во многом выигрывают, имея возможность длительного наблюдения за изменениями в жизни пациента, когда фактор времени становится своеобразным методом лечения . Особенно актуальным это обстоятельство становится в современных условиях, когда имеется тенденция к сокращению пребывания больного в стационарных условиях.

Однако фактор времени, а вернее его лимит, может стать серьезным препятствием для врача, не имеющего опыта работы в амбулаторных условиях. Как правило, на осмотр и консультацию одного пациента отводится 12-15 минут, причем в большинстве случаев не делается различий между повторным и первичным визитом пациентов, или, например, приемом пациента, который не посещал врача в течение года или более. Работая в этих условиях, врач должен обладать высокой организованностью и опытом для определения круга первоочередных вопросов, требующих решения для постановки диагноза и составления плана обследования и ведения пациента. Необходимо уметь провести консультацию пациента таким образом, чтобы он понял особенности своего состояния, обусловленного заболеванием, и внутренне согласился с предлагаемым лечением или обследованием.

При возникновении экстренных ситуаций пациенты или вызывают врача на дом, или приходят к врачу без предварительной записи. Обще-

принята практика вызова на дом к пациентам с высокой температурой при простудных заболеваниях, заболевшим детям, при ухудшении течения тяжелых хронических заболеваний. Вот уже много лет ведется дискуссия о необходимости осуществления помощи на дому. С одной стороны — это приближение медицинской помощи к тяжело больным, но с другой точки зрения, объем такой помощи в амбулаторных неспециализированных условиях достаточно ограничен.

Не следует забывать, что в амбулаторной практике именно ограниченное время, отводимое на общение с пациентом, является одним из аргументов критики и с их стороны. Не случайно они выбирают альтернативный путь решения своих проблем и обращаются к специалистам нетрадиционной медицины. Как показали исследования, проведенные в Великобритании, потребность населения в помощи специалистов нетрадиционной медицины оказалась достаточно велика . Вероятно, отсутствие лимита времени и хорошие навыки общения в данном случае играют не последнюю роль.

Специфическая особенность амбулаторной практики — постоянная необходимость принятия решений не только в условиях ограниченного времени, но и при недостатке фактических данных (например, лабораторных). Врач часто сталкивается с так называемыми «размытыми» симптомами и неспецифическими проявлениями болезни.

Многие пациенты обращаются за помощью, имея недифференцированные проблемы, когда трудно сразу определить, что является ведущим в состоянии человека, какие факторы имеют большее влияние и, как будут развиваться события далее. В таких случаях невозможно сразу сформулировать нозологический диагноз. Поэтому диагностические алгоритмы, созданные в первую очередь для врачей общей практики в странах Западной Европы и Северной Америки, основаны на наиболее распространенных синдромах — например, «привычная головная боль» или «красный глаз» . Мало того, ВОЗ был опубликован и переведен на русский язык документ, разработанный для кодирования синдромов и поводов для обращения за помощью к врачу общей практики по типу известного МКБ-10, но не основанный на формулировке диагноза, а учитывающий специфику работы в первичной медицинской помощи . Такой подход дает возможность в полной мере фиксировать деятельность врача, работающего в совершенно иных условиях, и позволяет порой ограничиться определением синдрома, направив больного для уточнения диагноза к специалисту либо в стационар. В нашей стране эта система пока не признана, что, по сути, является одним из доказательств существования неприятия особенностей и различий работы в первичном звене здравоохранения в сравнении со стационаром.

Важной проблемой амбулаторной практики является разделение уровней компетенции между специалистами-консультантами и лечащими врачами. После появления врачей общей практики, которые стали не только брать на себя достаточный объем помощи по смежным специальностям, но и в полной мере ответственность за ведение пациента на всех этапах оказания помощи, вопрос профессиональной кооперации не только не исчерпан, но, по-видимому, зазвучал по-новому. При обращении за помощью к консультанту необходимо обращать внимание на формулировку вопросов, предварительное обследование, объяснение для пациента цели консультации. Внимания требует и «обратная связь» — выполнение назначений пациентом, своевременное ознакомление врача с результатами консультирования и, возможно, коррекция его действий.

Другой разновидностью разделения полномочий для первичного звена здравоохранения является работа команды первичной медико-санитарной помощи, в которую входят врач и медицинская сестра, а нередко и медицинский регистратор. К сожалению, сейчас невозможно сказать, что весь потенциал работы таких команд используется полностью. Однако именно работа в команде позволяет успешно выполнять задачи, стоящие перед учреждением, и определяет эффективность его деятельности в целом. Кроме того, командный принцип работы повышает удовлетворенность сотрудников от выполнения профессиональной деятельности . Как хороший театр, начинаясь с вешалки, создает определенную атмосферу, так и медицинское учреждение, начинаясь с регистратуры, призвано создавать ощущение доверия, заботы и защищенности. В условиях многопрофильного стационара при наличии большого числа подразделений создание такой атмосферы затруднено. Отношение к пациенту как к личности утрачивается. Недаром наиболее частым обращением к пациенту является слово «больной», с чем не всякий человек внутренне готов согласиться.

Заболевшие люди ведут себя по-разному. Кто-то стремится осознать и понять все с ним происходящее, для кого-то такое состояние — не более чем досадная помеха и поэтому замечать ее не стоит. Для некоторых недуг становится своеобразным рычагом для достижения других целей. Все это относится к восприятию болезни и настрою на ее преодоление, но в равной мере справедливо и для анализа факторов среды обитания человека: в какой обстановке возникло заболевание, как эта обстановка влияла на его развитие и может повлиять в будущем. Не случайно различия в восприятии болезни пациентом и оценки набора клинических ее проявлений врачом были сформулированы при описании методологии консультирования Пендлтоном. Приве-

Статьи

денная этим автором схема консультации, отмечающая параллельно задачи врача по выявлению всех медицинских проблем пациента и его представления о своем состоянии и ощущениях, стала классикой и цитируется во многих руководствах по ведению пациентов .

Возвращаясь к проблеме различий стационарной и амбулаторной практики, нужно отметить еще несколько важных моментов. Лечение или обследование в условиях стационара предполагает нахождение пациента в условиях, совершенно отделенных от его обычной жизнедеятельности. Специальный режим, обходы врачей, обследование и процедуры — все это создает довольно специфическую обстановку и настрой. Конечно, на разных людей подобное изменение обстановки действует различно — одни с благоговением и уважением подчиняются, другие подчиняются частично, кто-то пытается протестовать, но все равно остается в стенах больницы. Важным в этом случае остается особенное, отличное от привычного состояния нахождения в «лечебном учреждении».

В амбулаторных условиях взаимоотношения с пациентами складываются иначе. Факт обращения за медицинской помощью является скорее некоторым прерыванием, а иногда и помехой обычно протекающей жизни. Настрой на лечение, который так виртуозно выполняют больничные стены, прочно удерживая пациента несколько дней, после консультации в амбулаторных условиях закрепляется не так крепко и не на столь продолжительное время. Без сомнения, большое влияние оказывает стиль и содержание амбулаторного визита к врачу, ожидания пациента и его желание получить помощь. Но, выходя из кабинета врача, человек снова оказывается в привычной обстановке (даже если ему предписан домашний режим при получении листа нетрудоспособности), он считается с ритмом жизни членов своей семьи или сам поддерживает этот ритм. Поэтому выполнение определенных назначений и изменение уклада привычного образа жизни могут потребовать больших усилий, а значит, могут «надоесть» существенно быстрее и пациент захочет от них отказаться.

Фактор приверженности рекомендациям (compliance, комплайнс) тоже имеет некоторую специфику для стационара и амбулаторной помощи. В стационаре, помимо непосредственного наблюдения и контроля выполнения назначений, есть возможность отслеживать эффективность проводимого вмешательства в динамике, день за днем. Существенную помощь оказывают медицинские сестры и служба дежурных врачей. Такое постоянное нахождение в процессе лечения делает весьма затруднительными существенные отклонения от рекомендаций лечащего врача. Есть множество причин личностного, социально-

го и экономического характера, которые влияют на выполнение пациентами врачебных рекомендаций, и среди них важно отметить выраженное влияние факторов семьи и привычного уклада жизни . А, ведь, именно с пациентом, находящимся под влиянием этих факторов постоянно, врач и имеет дело в амбулаторной практике. От него требуется умение разобраться в «ролевых» взаимоотношениях в семье, учесть потребности и озабоченность отдельных ее членов. Работа, направленная на поддержание приверженности к лечению, может отнимать значительное время, но самое главное,— врач обязан уметь доходчиво объяснить своему пациенту, почему тот должен выполнять рекомендации, используя понятную терминологию и демонстрируя убежденность в своей правоте. Не случайно важным подспорьем в работе врача амбулаторной практики становятся школы для больных с хроническими заболеваниями, которые доказали свою эффективность во всем мире .

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Еще один фактор, существенно влияющий на качество оказания помощи в амбулаторной практике — преемственность оказания медицинской помощи. Стационар — система оказания помощи, «временного» (с позиции пациента) характера. Поступая в стационар, пациент предполагает получить обследование и лечение, соответствующее текущему моменту, получить рекомендации при выписке на достаточно короткий срок — от дней до нескольких месяцев, причем, как правило, его направляют к врачу амбулаторного звена. И вот здесь иногда возникают дополнительные проблемы. Нахождение в условиях повседневной жизни потребует от человека другой активности и занятости, нежели в условиях стационара. И, к сожалению, замечательно подобранная в стационаре система коррекции в условиях амбулаторного наблюдения может давать сбой. Поэтому для врача амбулаторного звена так необходимо и важно решать не только текущие проблемы здоровья пациента, но, при грамотно спланированном ведении, обязательно учитывать долгосрочные перспективы и взаимовлияние различных заболеваний, факторы работы и нагрузки в семье, транспортные перегрузки и эмоциональные проблемы, связанные с внешними факторами жизни пациента. Таких влияний и взаимодействий может быть великое множество, они изменяются и требуют постоянного внимания со стороны доктора.

И, наконец, еще одна проблема, решение которой все чаще ложится на плечи врача, работающего в амбулаторных условиях. Это оказание паллиативной помощи больным, находящимся на последней стадии хронического заболевания, либо имеющим неизлечимое онкологическое заболевание. Поддержка такого пациента, а также членов его семьи, истощенных морально, а нередко и материально, может стать очень трудной

задачей для лечащего доктора . К сожалению, умением сообщать плохие новости не всегда в полной мере владеют сотрудники, работающие в стационарных учреждениях. Неоднократно мы сталкивались с тем, что пациент, выписанный из онкологического учреждения, был не информирован о характере заболевания, по поводу которого он был прооперирован. В этих случаях весь груз моральной ответственности за информирование такого пациента возлагается на врача, которому суждено вести этого пациента до фатального исхода. В последние годы в Санкт-Петербурге достаточно успешно развивается сеть хосписов, которые предназначены для оказания помощи подобным пациентам. Однако они не обеспечивают в полной мере существующую потребность. В связи с этим на врачей первичной медицинской помощи возложены обязанности по подбору адекватной болеутоляющей терапии, обуче-

нию правилам ухода за лежачим пациентом, обеспечению психологической поддержки, как самого пациента, так и членов его семьи.

Завершая краткий анализ различий, существующих между амбулаторной и стационарной помощью, хотелось бы подчеркнуть, что при всех сложностях работы в условиях первичной медицинской помощи, она может принести большое моральное удовлетворение врачу, который не только понял и принял эти различия, но и почувствовал преимущества избранной специальности. Лучшей характеристики того учреждения, в которое обращается впервые большинство людей в разных странах мира, данное известным британским врачом общей практики Ионой Хис, трудно найти. «В стационаре вы всегда встретите болезнь, в то время, как пациент приходит и уходит, а в отделении общей практики — пациента, в то время, когда болезнь приходит и уходит» .

Литература

5. WONCA. Международная классификация первичной медицинской помощи (1СРС)/Пер. с англ.— 2001.— 24 с.

7. Пендлтон Д., Скоуфилд Т., Тейт П., Хавлок П. Врач и больной. Искусство общения.— М.: Практика, 2005.— 150 с.

8. Симаненков В.И. Всегда ли пациенты следуют рекомендациям врача // Российский семейный врач.— 2000.— № 3.— С. 87-89.

9. Фролова Е.В. Обучение пациентов — современная медицинская технология амбулаторной практики.— СПб.: СПбМАПО, 2005.— 148 с.

Всего с начала пандемии победили болезнь 429 человек. Скончались от последствий covid-19 13 человек. Зафиксировано 559 подтвержденных случаев коронавируса, в том числе у 80 медиков.

Обследованы с помощью пцр-метода — 13200 человек, в том числе последние сутки — 120. В частных лабораториях методом ИФА проверили 10907 человека, в том числе четверых- за истекшие сутки.

География распространения covid-19 на Николаевщине:
Южноукраинск — 146 человек (+1 за сутки);
Николаев – 122 человек (+8 за сутки);
Доманевский район — 78 человек;
Вознесенск и Вознесенский район — 46 человек
Врадиевский район — 44 человека (+4 за сутки);
Новоодесский район — 40 человек;
Первомайск — 22 человека;
Березанский район — 17 человек;
Кривоозерский район — 12 человек;
Арбузинский район — 11 человек;
Первомайский район — 6 человек;
Братский район — 4 человека;

Витовский район — 3 человека;
Казанковский район — 2 человека;
Березнеговатский район – 1 человек;
Баштанский район — 1 человек;
Николаевский район — 1 человек;
Снигиревский район — 1 человек;
Очаковский район — 1 человек;
Веселиновский район — 1 человек.

Не обнаружили коронавирус в Еланецком и Новобугском районах.

За минувши сутки covid-19 заподозрили у 10 жителей Николаевщины. Восьмерым из них назначили амбулаторное лечение, в стационар Первомайской центральной районной больнице положили на двоих.

Утром 26 июля на стационарном лечении находилось 50 больных covid-19 или с подозрением, из них:

— в Николаевском областном центре лечения инфекционных болезней — 31 больной;

В Вознесенской центральной районной больнице – трое с подозрением;

— в Первомайской центральной районной больнице — четверо больных и четверо пациентов с подозрением;

— в Южноукраинской городской многопрофильной больнице — семеро больных covid-19 и один — с подозрением.

С начала пандемии зарегистрировано с подозрением на ковид-19 1434 человека, из них 432 госпитализировано, 1002 — назначено амбулаторное лечение.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *