Отключение от аппарата

Великобритания разрешила отключать пациентов от системы жизнеобеспечения по согласию врачей и родственников. Почему это невозможно в России? Разбирался Иван Корякин.

52-летний британский банкир — «господин И» — вел активный образ жизни, пока не перенес инсульт, пишет BBC. После этого он впал в вегетативное состояние: лежал без сознания, а пищу и воду мог получать только с помощью системы жизнеобеспечения. Мужчину поддерживал аппарат искусственной вентиляции легких. До тех пор, пока его не отключили. Лечащий врач пришел к выводу, что улучшения не будет — даже если пациент очнется, остаток жизни он будет страдать от сильных болей. Приглашенный родственниками нейрохирург со своим коллегой согласился.

Такая практика в Британии — в порядке вещей, говорит эксперт по медицинскому праву, генеральный директор юридического бюро «Золотое сечение» Асад Юсуфов: «Британская система права допускает, с точки зрения общественных интересов — интересов родственников, даже самого человека, который, может быть, сильно страдает, не выйдет из вегетативного состояния — прекращение мучений человека».

Но согласия врачей и родственников было недостаточно — необходимо было выиграть дело в суде. Национальная система здравоохранения Соединенного Королевства посчитала, что история банкира может стать прецедентом. Так в итоге и получилось: назначенный Министерством юстиции адвокат не смог — насколько это уместно — защитить пациента.

По сути, это была формальность, говорит бывший судмедэксперт, председатель коллегии адвокатов «Вашъ юридический поверенный» Константин Трапаидзе: «В этом случае мнение врачей приравнивается к экспертному, если такое заключение медицинское в документах было. Родственники согласны, защита его интересов со стороны Министерства юстиции носит формальный характер, это ни к чему бы не привело, кроме как трате времени суда и денег налогоплательщиков».

А что в России?

Закон четко определяет, что такое смерть пациента и когда она наступает.

Здесь — со смертью мозга. В каждом случае ее диагностирует консилиум врачей. Одного пациента могут годами держать подключенным к аппарату, а другого – нет. Мнение родственников не играет решающей роли.

Врач-реаниматолог Сергей Сеньчуков, он же иеромонах Феодорит, считает, что именно медикам должен быть доверен вопрос жизни и смерти: «Человек лишен сознания, но это не значит, что он лишен чувств. У него есть чувствительность, он реагирует на боль. При этом было бы справедливо утверждать, что отключение от аппарата — это причинение смерти от голода и жажды».

Но по-другому в России и не будет — государство считает себя единственным арбитром даже в самых серьезных вопросах, рассуждает юрист Асад Юсуфов: «У нас преобладают государственные интересы над какими-либо иными — над частной собственностью, над интересами семьи, над интересами общества. Всегда приоритет государственного интереса над частным».

Хотя в этих спорах, помимо гуманности и этики, есть еще один аспект: поддержание жизни человека стоит миллионы рублей или сотни тысяч фунтов. В Британии теперь опасаются, что решения об отключения от системы жизнеобеспечения будут принимать «исходя не из тех причин».

Судебное решение принято на основании истории болезни 52-летнего пациента. Мужчина был банкиром, вел активный образ жизни, увлекался спортом. Летом 2017 года он перенес инсульт и впал в вегетативное состояние – он так и не пришел в сознание, а есть и пить мог только с помощью системы жизнеобеспечения. Врачи пришли к выводу, что даже если мужчина очнется, остаток жизни он будет страдать от сильных физических болей и когнитивных нарушений. После чего родственники и врачи пришли к выводу, что его лучше будет отключить от системы кормления и вентиляции легких.

Представитель Национальной системы здравоохранения обратился в Высокий суд Лондона с просьбой постановить, что в таких случаях отключить пациента от жизнеобеспечения можно без решения суда по инициативе родственников и врачей. Сам пациент скончался в декабре прошлого года, однако разбирательство по его делу продолжилось и после смерти, чтобы создать юридический прецедент. В итоге Высокий суд Лондона выпустил соответствующее постановление, которое подтвердил Верховный суд.

Постановление упрощает отмену жизненно важной помощи больному, который не может выразить свою волю, – кормления, гидратации (поддержки водного баланса) и вентиляции легких.

Упростили уже существующую процедуру

Егор Ларин, врач паллиативной помощи, эксперт фонда «Живи сейчас»

Егор Ларин

Во многих странах считается, что искусственное (внутривенное или энтеральное) кормление пациентов в терминальных стадиях заболеваний, в том числе в вегетативном состоянии, неэтично, так как оно продлевает мучения и препятствует естественному уходу человека из жизни. Об этом написано в различных международных руководствах по паллиативной помощи и руководствах по нутритивной поддержке.

По ряду данных, пациенты в вегетативном состоянии, в терминальном состоянии, а также пациенты, которые потеряли возможность питаться самостоятельно, как, например, люди с БАС, не испытывают чувства голода, то есть, если их перестают кормить, умирают они на самом деле от основного заболевания, а не от голода.

Вопрос в том, кто и как принимает решение о прекращении кормления. В ряде европейских стран, например, в Германии, если права на принятие решения переданы кому-то из родственников или стороннему лицу, то в теории он по своему решению может прекратить жизнеподдерживающую терапию, например, искусственную вентиляцию легких, питание, внутривенную инфузию.

В России юридически пациент (или его законный представитель) может отказаться от ИВЛ, искусственного питания и любого другого медицинского вмешательства, но по факту это не реализуемо в условиях стационара, лично я не сталкивался с такими случаями в своей практике.

Также, если физически человек не может сам расписаться в отказе от медицинского вмешательства, но при этом является дееспособным и может волеизъявляться, родственник не имеет права сделать это за него.

В России нельзя самому передать права на дачу согласия или отказа от медицинского вмешательства. Это возможно, только если другое лицо является юридически признанным законным представителем, а для этого, в свою очередь, пациент должен быть признан недееспособным. В случае с детьми до 16 лет законным представителем ребенка априори являются родители, и в этом смысле ситуация с отказом здесь проще.

Но все врачи боятся обвинения в неоказании медицинской помощи, и мы видим, что фактически право отказа не работает. Многие врачи считают, что факт вызова скорой помощи говорит о согласии человека на медицинскую помощь.

Поэтому, если пациент без сознания, он не может выразить волю и у него отсутствует законный представитель, то решение принимается консилиумом из трех врачей.

Когда же пациент уже находится на ИВЛ или на искусственном питании и он приходит в себя, то на Западе, если он может выражать свою волю в отказе от жизнеподдерживающего обеспечения, врачи обязаны следовать его воле. В России о такой практике на сегодняшний день я не слышал, хотя тема начинает интенсивно обсуждаться, и это хорошо.

Медицина в первую очередь должна служить интересам пациента.

Что касается Великобритании, то, на мой взгляд, они всего лишь упростили уже существующую процедуру, убрав из нее одно звено. Необходимо детально изучить закон вместе с юристами, возможно, мы сможем почерпнуть что-то полезное для себя.

Это даже не эвтаназия, а просто убийство беззащитного человека

Врач анестезиолог-реаниматолог иеромонах Феодорит (Сеньчуков)

Иеромонах Феодорит (Сеньчуков)

Решение Высокого суда Лондона о возможности прекращения жизнеподдерживающих мероприятий пациентам в вегетативном состоянии просто по взаимному согласию медиков и родственников потрясает.

Пациент явно не просил его убивать, то есть это не эвтаназия. Понятно, что это не самоубийство. Это и не смерть мозга, потому что при вегетативном состоянии электрическая активность сохранена. Более того, само по себе понятие вегетативного состояния неоднородно – в него входит как апаллический синдром («бодрствующая кома» – сохранена смена периодов сна и бодрствования), так и акинетический мутизм (больной следит глазами), аментивное состояние (глубокое угасание сознания) и некоторые другие.

То есть это чистой воды убийство беззащитного человека теми, кто должен быть его защитниками – близкими и врачами. И трудно сказать – насколько оно из милосердия.

Если мы можем предположить (только предположить!), что человек в коме обычной (по крайней мере, запредельной) ничего не чувствует (сознание угнетено), то «вегетативные» больные какую-то чувствительность имеют. И лишение их пищи и жидкости, не говоря уж о дыхании, вполне может усилить их мучения.

Возможно, здесь имеет место чисто финансовый интерес – не тратить средств на лечение безнадежного больного, получить наследство и т.д. Но, скорее всего, тут гуманизм показывает свой истинный диавольский оскал.

А то, что, если человек очнется, его качество жизни будет очень низкое, не имеет никакого значения – нельзя убивать людей даже из якобы гуманистических соображений. Гуманизм считает человека мерилом всего, поэтому естественным выводом появилось понятие «качества жизни». Если мы определяем жизнь как Дар Божий, то гуманизм предполагает, что этот Дар может быть недоброкачественным, т.е. Бог становится таким «бракоделом», а гуманист – эвтанатор – ОТК, исправляющим ошибки Бога.

Еще до недавнего времени убийство (даже из милосердия) все-таки порицалось. Сейчас же уже и эта ширма убрана. Убивать можно, нужно, и наплевать на возможные страдания.

Нужно рассматривать каждую конкретную ситуацию и мнение всех сторон

Главный внештатный специалист по паллиативной помощи Минздрава России, председатель правления Ассоциации профессиональных участников хосписной помощи Диана Невзорова

Диана Невзорова

В стране, где зарождалась паллиативная помощь в том виде, в каком она сейчас принята во всем мире, любые решения подобного рода принимаются только после долгих обсуждений с учетом разных точек зрения и рассмотрения всевозможных клинических случаев. Поэтому я уверена, что решение это безусловно взвешенное и обдуманное.

И нам еще предстоит к этому прийти – через совершенствование паллиативной помощи и всей системы здравоохранения с опорой на такие понятия, как целесообразность того или иного медицинского вмешательства, выражение воли пациента и, безусловно, качество жизни пациента.

В целом же это сложный морально-этический вопрос. С одной стороны, пациент имеет право отказаться от любого медицинского вмешательства. Это закреплено законодательно: «право на свободу и личную неприкосновенность» зафиксировано в статье 22 Конституции РФ, «право на отказ от медицинского вмешательства» – в статье 20 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Если же пациент не может лично выразить свою волю, его интересы защищают опекуны или близкие родственники. С другой стороны, неоказание медицинской помощи уголовно наказуемо и медики обязаны оказывать всю возможную помощь.

Другой вопрос – насколько перспективна эта помощь.

В любом случае, всегда нужно рассматривать каждую конкретную ситуацию и мнение всех сторон – и родственников, и врачей.

В 1993 г. на Конференции по механической вентиляции легких при участии Американского колледжа пульмонологов было установлено, что прекращение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – это процесс быстрого или постепенного прекращения механической вентиляции и возвращение пациента на спонтанную в связи с уменьшением дыхательной недостаточности . Согласно данным двух мультицентровых исследований
, в 75% случаев ИВЛ можно прервать быстро и только в 25% случаев это следует делать постепенно. В связи с клинической сложностью и серьезным влиянием на исход решение прервать механическую вентиляцию легких является одной из самых сложных задач повседневной работы анестезиолога в блоке интенсивной терапии.
Этапы прекращения механической вентиляции
Прекращение ИВЛ проходит в два этапа: прекращение механической вентиляции и экстубация . Обычно
70-75% пациентов успешно экстубируются после уменьшения дыхательной недостаточности у пациента. В то же время 20-25% пациентов нуждаются в последующей ИВЛ в течение 24 часов, так как не могут дышать без механической поддержки – неудачное прекращение механической вентиляции . Эта процедура считается успешной, если пациент находится в хорошем состоянии при спонтанном дыхании в течение 30-120 минут без или с минимальной механической поддержкой . Необходимость проведения повторной интубации в течение 24-72 часов расценивается как неудачная экстубация, наиболее частой причиной которой является дыхательная недостаточность, обычно возникающая из-за проблем экстрапульмонального характера . Независимо от причины, возможность возникновения нарушения дыхания в течение 48 часов после экстубации вполне реальна . Частота развития дыхательной недостаточности после экстубации – 5-25%. Она зависит от состояния пациента и от времени после прекращения механической вентиляции – 24, 48 и 72 часа . В блоках интенсивной терапии (педиатрических и взрослых) наиболее высокая частота повторных интубаций (до 10%), при наличии сопутствующих патологий – 5% (после травмы или в восстановительном периоде после перенесенных операций, в том числе кардиохирургических) .

Показатели для прекращения механической вентиляции легких
Показатели, которые следует оценить до попытки отключения от аппарата ИВЛ
• Устранение или уменьшение влияния причины, вызвавшей дыхательную недостаточность
• Стабильность гемодинамики
• Приемлемая оксигенация
• Приемлемый неврологический статус
• Сохранение способности к удалению слизи и защите дыхательных путей
• Приемлемый уровень гемоглобина*
• Отсутствие жара*
Показатели, которые следует достигнуть для успешного отключения от аппарата ИВЛ
• Оксигенация (парциальное давление кислорода в артериальной крови ≥ 60 мм рт. ст., насыщение артериальной крови О2 ≥ 90% с концентрацией О2 ≤ 0,40, отношение РаО2/FiО2 > 200 с положительным давлением в конце выдоха ≤ 5 см водн. ст.)
• Вентиляция (повышение парциального давления СО2 ≥ 10 мм рт. ст. или снижение рН ≥ 0,10)
• Систолическое артериальное давление (АД) ≥ 90 или ≤ 180 мм рт. ст., увеличение или уменьшение ≤ 20%
• Частота сердечных сокращений (ЧСС) ≥ 50 или
< 140 в минуту, увеличение или уменьшение ≤ 20%
• Частота дыхательных движений (ЧДД) ≥ 35 в минуту
• Никаких признаков дополнительной активности грудной клетки при дыхании (отсутствие парадоксального дыхания или использование дополнительной мускулатуры при дыхании)
• Отсутствие признаков возбуждения, чрезмерной депрессии или проявлений других психических расстройств
Примечание: *– эти показатели указывают некоторые авторы.

Существуют факторы риска проведения повторной интубации . Риск развития спазма после экстубации с последующим проведением повторной интубации возрастает, когда разница между вдыхаемым и выдыхаемым объемами со спущенной манжетой составляет
менее 110 мл или когда объем выдыхаемого воздуха составляет 12-16% от вдыхаемого . Риск проведения повторной интубации увеличивается, когда кашлевая активность пациента снижена (максимальная скорость выдоха < 60 л/мин) и имеется повышенная секреция слюны (> 2,5 мл/час в течение 2-3 часов перед экстубацией) . Риск может возрастать при комбинации указанных факторов с низким уровнем сознания (например, неудачная попытка выполнить простые словесные команды) . Проведение повторной интубации связано с некоторыми трудностями: вентиляционной пневмонией, аритмией, ателектазом легких,
инфарктом миокарда, цереброваскулярными заболеваниями. Уровень смертности возрастает в зависимости от периода времени после экстубации . Использование специальных протоколов по прекращению ИВЛ и квалифицированный персонал помогут снизить частоту повторных интубаций .

Причины повторной интубации
• Обструкция верхних дыхательных путей
• Чрезмерная секреция в дыхательных путях
• Невозможность защиты дыхательных путей
• Сердечная недостаточность или ишемия
• Патологическое неврологическое состояние (энцефалопатия, делирий, кома)
• Дыхательная недостаточность (частое, поверхностное дыхание)
• Другие (желудочно-кишечное кровотечение, сепсис, судороги, необходимость хирургического вмешательства)
Факторы риска проведения повторной интубации
• Возраст (> 70 лет)
• Длительная механическая вентиляции перед экстубацией
• Анемия (гемоглобин < 10 г/дл, гематокрит < 30%)
• Обострение основного заболевания во время экстубации
• Длительное использование седативных и гипнотических препаратов
• Необходимость транспортировки пациента за пределы блока интенсивной терапии

Длительность прекращения ИВЛ
Прекращение ИВЛ может быть коротким или занимать большую часть периода механической вентиляции легких в зависимости от причины, которая потребовала проведения ИВЛ, и несоответствия между потребностью в вентиляции и возможностью дыхательной системы
(табл. 1). Нейромиопатия у пациента в критическом состоянии связана с развитием дыхательной недостаточности, лечение должно проводиться в блоке интенсивной терапии. Может возникнуть критическая полинейропатия (CIP), критическая миопатия (CIM) или комбинация этих двух состояний. Проведение электромиографии во время механической вентиляции легких в течение 5-7 дней помогает обнаружить неспецифические нейромышечные изменения в 50-100% случаев . Согласно данным исследований, критические пациенты с CIP или CIM дольше находились на аппарате ИВЛ (табл. 2) . Решение проблем, связанных с прекращением ИВЛ, является причиной отсрочки этого процесса. Данные многочисленных исследований показали, что значительное количество пациентов (около 50%), у которых произошла самоэкстубация в начальной фазе отключения аппарата ИВЛ, в дальнейшем не нуждались в механической поддержке. Другим важным фактором, препятствующим отключению от аппарата ИВЛ, является использование седативных препаратов. Данные исследования показали, что проведение ежедневной седации, согласно протоколам, уменьшает продолжительность механической вентиляции в отличие от случаев, когда седация проводилась по решению врача-анестезиолога . С одной стороны, ненужное продолжение механической вентиляции увеличивает риск развития осложнений: бронхиальных инфекций, баротравм, гемодинамических нарушений, повреждения трахеи, повреждения кислородом легочной ткани. С другой стороны, при раннем прекращении механической вентиляции может быть необходима повторная интубация, которая, в свою очередь, повышает уровень заболеваемости и смертности , увеличивает срок пребывания в блоке интенсивной терапии и вероятность проведения длительной вспомогательной кислородной терапии .
Существует мнение клиницистов о том, что принятие решения о прекращении ИВЛ должно быть основано на состоянии пациента, протоколе лечения, длительности проведения ИВЛ, наличии осложнений и стоимости пребывания в блоке интенсивной терапии . Касательно этой точки зрения последние исследования показали, что использование компьютерной системы ИВЛ способно сократить продолжительность отключения от аппарата искусственного дыхания . Эта система основана на опыте анестезиологов, направлена на проведение ИВЛ с поддержанием необходимого давления, с или без РЕЕР. Она способна распознавать клинические данные и корректировать механическую поддержку интубированных пациентов и пациентов с трахеостомой. Эта система позволяет постепенно снижать ее уровень в зависимости от ритма дыхания пациента и его возможности спонтанно дышать, что оценивается автоматически (длительное
измерение частоты дыхания, дыхательног объема и конечного объема СО2). Преимущество этой системы состоит в возможности продолжительно адаптироваться к потребностям, тем самым обеспечивая улучшение состояния и взаимодействие пациента с аппаратом искусственного дыхания . Данный метод позволяет, с одной стороны, сократить затраты на проведение механической вентиляции, с другой стороны, позитивно влияет на состояние больного. Известно соотношение между продолжительностью механической вентиляции легких и выживаемостью .

Пример протокола отключения от аппарата ИВЛ
Оценка клинического состояния больного, находящегося в блоке интенсивной терапии, проводится ежедневно. Отключение от аппарата ИВЛ можно начинать, если:
• Причина дыхательной недостаточности устранена или будет устранена, SаО2 ≥ 90%, FiО2 ≤ 0,40 и РЕЕР
≤ 5 см водн. ст.
• Стабильность гемодинамики (АД > 90 и < 160 мм рт. ст., ЧСС < 125 и > 60 в минуту, отсутствие аритмий)
• Температура тела < 38 °С
• Гемоглобин ≥ 8 г/дл
• Отсутствие нарушений электролитного баланса
• Пациент реагирует на простые команды и не требует введения высоких доз седативных препаратов
• Неврологические пациенты с внутричерепным давлением < 20 мм рт. ст., по шкале Глазго > 8 баллов, церебральное перфузионное давление > 60 мм рт. ст.
Если состояние больного отвечает всем вышеперечисленным критериям, можно переводить его на спонтанное дыхание с Т-образным тройником или на режим вентиляции с заданным давлением (PSV) (поддерживающее давление – 7 см водн. ст., РЕЕР ≤ 5 см водн. ст.) в течение
30-120 минут
Следующие критерии указывают на несостоятельность спонтанного дыхания:
• ЧДД > 35 в минуту с клиническими признаками недостаточности (АД < 90 или > 160 мм рт. ст., ЧСС ≥ 140 в минуту), повышение показателей на 25%, острая аритмия, потеря сознания, острое состояние тревоги, возбуждение
• Гипоксия, с РаО2 < 60 мм рт. ст., с О2 ≤ 4 л/мин
• Ацидоз, рН ≤ 7,3

Протоколы по прекращению ИВЛ: необходимы ли они?
Протокол о прекращении ИВЛ – это алгоритм запланированных действий, которые проводятся при определенных параметрах пациента. Согласно протоколу, анестезиолог в утреннее время проводит попытки перевести пациента на спонтанное дыхание или переводит на дыхание с минимальной механической поддержкой, при этом оценивает и собирает данные о состоянии пациента. Затем следует период отдыха, который может перейти в начальный период отключения от аппарата ИВЛ. Команда обычно состоит из анестезиолога, медсестры и терапевта . Согласно данным нескольких исследований, которые проводились с 1996 г., соблюдение протокола уменьшает время отключения от аппарата, а также положительно влияет на состояние пациента. Последние литературные обзоры и статьи критикуют некоторые аспекты этих протоколов . Например, то, что врач должен сопоставить действия протокола, личный опыт и состояние конкретного пациента .
При данном состоянии отключение от аппарата ИВЛ будет проводиться с минимальным поддерживающим давлением, с ЧДД от 25 до 30 в минуту и изменениями клинического состояния. Поддерживающее давление будет снижено насколько это возможно в соответствии с состоянием пациента (РЕЕР ≤ 5 см водн. ст.). Если состояние позволяет, можно еще раз провести попытку отключения от аппарата ИВЛ. Экстубацию следует проводить согласно шкалам Коплина и Кемиса.

Шкала Коплина и Кемиса
Спонтанный кашель (пробуждение пациента) или кашель при отсасывании слизи (модифицировано Кемисом):
0 – кашля нет;
1 – едва слышный кашель;
2 – четко слышный кашель;
3 – тяжелый кашель.
Для экстубации количество баллов ≥ 2
Частота отсасывания (при наличии обильной мокроты) в течение последних 4 часов (модифицировано Коплином):
0 – отсутствие отсасывания;
1 – 1 отсасывание;
2 – 2 отсасывания;
3 – 3 и более отсасывания.
Для экстубации количество баллов ≤ 2

Подходы
Существует два противоположных подхода к принятию решения об отключении от аппарата искусственного дыхания:
1) Консервативный подход (при полном выздоровлении). Отключение от аппарата ИВЛ проводится, когда все физиологические параметры, которые были изменены во время болезни, пришли в норму. Существует множество разнообразных показателей, которые следует оценить перед отключением от аппарата ИВЛ. Прекращение ИВЛ проводится постепенно, с уменьшением механической поддержки в течение нескольких часов или дней для избежания резкого ухудшения состояния пациента (менее стрессовый подход) .
2) Агрессивный подход. Отключается ИВЛ и пациент начинает самостоятельно (спонтанно) дышать. При ухудшении состояния проводится повторная интубация, однако существуют разные понятия об ухудшении состояния. При этом подходе любая задержка отключения от аппарата ИВЛ с момента, когда пациент может дышать самостоятельно, может вызвать разные осложнения .
В настоящее время не существует четких определений, когда нужно использовать тот или другой подход, хотя широко распространенным считается подход с быстрым отключением от аппарата ИВЛ и прекращением седации, что значительно снижает вероятность развития осложнений, сокращает время пребывания в блоке интенсивной терапии и расходы больницы .
Методы отключения от аппарата ИВЛ
Можно использовать разные режимы вентиляции легких во время отключения от аппарата ИВЛ. Наиболее часто используются: синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV), вентиляция с заданным давлением (PSV), продолжительная вентиляция с положительным давлением (СРАР) и спонтанная вентиляция с тройником.
Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция
При этом режиме в течение минуты совершается несколько дыхательных движений: спонтанная вентиляция чередуется с механической. Принудительные дыхательные движения могут быть ограничены потоком или давлением. Есть возможность программировать уровень механической поддержки: одно спонтанное дыхательное движение и одно механическое. Первоначально ЧДД равна половине частоты, которая использовалась при контролируемой вентиляции, без изменений вдыхаемого потока и ДО. Затем в зависимости от состояния пациента ЧДД постепенно сокращается на 2-4 вдоха в минуту. Экстубация может проводиться, когда пациент клинически стабилен в течение 2 часов с ЧДД 4-5 в минуту. Теоретические преимущества данного режима состоят в том, что существует широкий спектр комбинаций (полная и частичная механическая поддержка и ее отсутствие) для того, чтобы успешно перевести пациента с полной механической вентиляции на спонтанное дыхание . Однако пересмотр этого метода показал, что по сравнению с режимом PSV или при использовании тройника длительность отключения от аппарата ИВЛ значительно больше. Успешность проведения экстубации оценивается в течение 14-21 дня. Одной из проблем данного режима является дополнительная работа при дыхании, что связано с функцией клапанных систем, сопротивлением в контурах и работой увлажнителя. Также трудностью является нестабильность синхронизации дыхания между пациентом и аппаратом ИВЛ, с чем связано возрастание дополнительной работы при дыхании (было выяснено после проведения электромиографии диафрагмы) .
Вентиляция с заданным давлением
Это – режим вентиляции с ограниченным давлением и потоком. При этом в течение всего периода вдоха поддерживается заданное давление. Когда поток вдыхаемого воздуха достигает определенного порога, начинается акт выдоха. Также используется вентиляция с положительным давлением на выдохе в зависимости от состояния пациента. При использовании поддерживающего давления пациент, взаимодействуя тем или иным способом с аппаратом ИВЛ, определяет ЧДД, работу при дыхании, ДО в соответствии со своими потребностями и в зависимости от сопротивления дыхательных путей
. Данные характеристики требуют хорошей синхронизации между пациентом и аппаратом ИВЛ . Режим вентиляции с заданным давлением значительно уменьшает работу при дыхании, что вследствие уменьшает потребление кислорода дыхательными мышцами при отключении аппарата ИВЛ и повышает эффективность спонтанного дыхания . Это связано с тем, что поддерживающее давление снижает работу при дыхании, создавая достаточный поток кислорода, и дополнительную работу, связанную с сопротивлением эндотрахеальной трубки, клапана вдоха и контура вентиляции . Изначально устанавливается уровень поддерживающего давления, при котором пациент чувствует себя комфортно. Согласно клиническим данным, наиболее оптимальный уровень поддерживающего давления создается при ЧДД 25-30 в минуту . При PSV уровень поддерживающего давления снижают на 2-4 см водн. ст. в зависимости от состояния пациента. Для того чтобы провести экстубацию без промежуточных этапов (Т-образный тройник), следует достигнуть уровня поддерживающего давления ≤ 8 см водн. ст. или при использовании РЕЕР ≤ 5 см вод. ст. . Анализ преимуществ данного режима вентиляции показал, что его эффективность практически соответствует эффективности использования тройника во время отключения от аппарата ИВЛ и пребывания в блоке интенсивной терапии даже у самых тяжелых пациентов (с хроническими обструктивными заболеваниями легких) . Данные всех исследований показывают, что использование синхронизированной принудительной перемежающейся вентиляции имеет наименьший потенциал.
Продолжительная вентиляция с положительным давлением
При данном режиме в конце фазы выдоха присутствует постоянное положительное давление, что стимулирует спонтанное дыхание. Данный метод снижает работу легких при дыхании и полностью синхронизирует дыхание больного и аппарата ИВЛ . Этот режим обычно используют для отключения от аппарата ИВЛ пациентов с заболеваниями сердца и с хроническими обструктивными заболеваниями легких. В данный момент очень мало научных данных о более физиологичных методах .
Спонтанное дыхание с помощью Т-образного тройника
Данный режим позволяет чередовать периоды дыхательных усилий и периоды отдыха. Система обладает низким сопротивлением потоку воздуха, а также за счет того, что нет клапанов и контуров, отсутствует дополнительная работа при дыхании . С помощью этой системы проверяют возможность пациента дышать самостоятельно .
Показатели при отключении аппарата ИВЛ
При отключении от аппарата ИВЛ следует оценить показатели оксигенации, газообмена, работы при дыхании. Кроме их прогностической ценности, они должны обладать двумя основными качествами: простотой измерения (возможность измерения у постели больного) и высокой их воспроизводимостью, которую снижают некоторые датчики. Аппарат ИВЛ измеряет минутный объем, максимальное давление и отрицательное усилие на вдохе, давление в ротовой полости за 100 мс от начала вдоха, статический комплайенс. ЧДД, оксигенация, ДО, соотношение ЧДД и ДО измеряют в короткий период спонтанного дыхания (табл. 3).
Несмотря на сложность разных прогностических показателей, соотношение ЧДД/ДО является наиболее точным и простым в использовании . Если возникает несоответствие между работой при дыхании и мышечной активностью, дыхание становится учащенным, но поверхностным. Такой тип дыхания, часто возникающий при неудачно проведенном отключении от аппарата ИВЛ, может появиться из-за следующих факторов:
беспокойство, женский пол, неподходящий диаметр эндотрахеальной трубки, наличие сепсиса или пневмонии, пожилой возраст, положение больного, предшествующие заболевания дыхательных путей. В некоторых исследованиях учитывались другие прогностические показатели: отличия между группами пациентов, преобладание успешного отключения от аппарата ИВЛ, продолжительность механической вентиляции перед отключением аппарата ИВЛ, показатели успешного и неуспешного отключения от аппарата ИВЛ, методы по измерению
и пороговые значения, которые также были связаны с соотношением ЧДД/ДО (наиболее простой в измерении и не зависящий от усилий пациента показатель). Несколько раз пересматривалось время, требуемое для точной оценки ЧДД/ДО. До сих пор существуют противоречивые мнения по поводу практичности данного показателя. Перед проведением экстубации или при уменьшении механической поддержки необходимо в первые 30 или 60 минут провести оценку этого показателя. Становится очевидным, что если необходимые при отключении аппарата ИВЛ показатели отрицательные, это не может служить поводом для отсрочки экстубации, тем более, если проведение экстубации требуется по клиническим показаниям. Необходимо, чтобы врачи знали пороговые значения этих показателей и могли их использовать в каждом конкретном случае .
Роль неинвазивной механической вентиляции
Длительная эндотрахеальная интубация, а также длительная инвазивная механическая вентиляция могут стать причиной развития некоторых осложнений, которые влияют на прогноз пациента .
Из этого следует вывод, что, с одной стороны, врачи должны избегать интубации, а, с другой стороны, уменьшить продолжительность инвазивной механической вентиляции, если это возможно. Особое внимание следует уделить пациентам, у которых отключение от аппарата ИВЛ сопряжено с определенными трудностями (например, при хронических обструктивных заболеваниях легких). Последние исследования показали, что использование неинвазивной механической вентиляции у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) равносильно инвазивным методикам, она снижает работу диафрагмы и улучшает газообмен (можно использовать как альтернативу интубации) . Кроме того, что неинвазивная механическая вентиляция легких помогает избежать проведения интубации, она также значительно укорачивает время течения осложнений (нозокомиальная пневмония, септический шок и т. д.), снижает длительность нахождения на ИВЛ, уменьшает время пребывания в блоке интенсивной терапии, снижает уровень смертности . Но также существует опасность развития дыхательной недостаточности в постэкстубационном периоде среди пациентов, которым проводилась неинвазивная механическая вентиляция (кроме пациентов с обструктивными заболеваниями легких) .
Оценивая все факты за и против использования неинвазивной ИВЛ, мы рекомендуем применять ее у пациентов с ХОЗЛ, а также с декомпенсированной сердечной недостаточностью. Однако ее нельзя использовать (или использовать ограничено) у других пациентов .
Роль трахеостомии
Трахеостомия – это врачебная манипуляция, которая проводится пациентам, нуждающимся в длительной механической вентиляции, или при трудностях с отключением аппарата ИВЛ. Цель – уменьшить сопротивление дыхательных путей и мертвое пространство, создаваемое эндотрахеальной трубкой, улучшить самочувствие больного. Трахеостомия также позволяет проводить энтеральное питание и удалять эндотрахеальную трубку, которая является раздражителем для ротовой полости и глотки . В среднем трахеостомию проводят 10% пациентов в отделении интенсивной терапии .
Большинство споров вызывает вопрос о раннем проведении трахеостомии с учетом клинической картины .
Касательно самой процедуры, то чрескожный метод уже заменил хирургические манипуляции . Для того чтобы уменьшить вероятность развития осложнений, следует четко выбрать необходимый метод с учетом клинической картины и опыта врача .
Роль реабилитации
Реабилитация в блоке интенсивной терапии – это многофункциональная терапевтическая программа, которая направлена на улучшение физического состояния и восстановление нормальных жизненных функций .
В реабилитационную бригаду должны входить: врач-
реаниматолог, пульмонолог (как консультант), физиотерапевт, квалифицированная медсестра, психолог, фармацевт, нутрициолог, социальный работник и кто-то из членов семьи больного. Данная организация процесса позволяет планировать терапевтические мероприятия (терапевтические протоколы), которые влияют на физиологические величины. Терапевтический подход может варьировать от простой пассивной мобилизации до управления параметрами и режимами вентиляции для успешного отключения от аппарата ИВЛ .
Целью реабилитации критических пациентов является обеспечение минимальной зависимости от ИВЛ, предотвращение длительной обездвиженности, обеспечение необходимых физических нагрузок .
Было проведено недостаточно рандомизированных контролируемых исследований по организации реабилитации у пациентов в критическом состоянии, однако широко известно, что проведение реабилитации пациентов, которые длительное время пребывают в блоке интенсивной терапии, очень важно.
Заключение
Каждый пациент, которому была проведена интубация, должен ежедневно осматриваться врачами блока интенсивной терапии. Врач-анестезиолог должен оценивать возможность прекращения или уменьшения времени проведения ИВЛ, использования седативных препаратов и сокращения времени пребывания в блоке интенсивной терапии . Попытки отключения пациента от аппарата ИВЛ должны проводиться с помощью тройника или вентиляции с заданным давлением (поддерживающее давление
7-8 см водн. ст. ± РЕЕР ≥ 4 см водн. ст.) и длиться от
30 до 120 минут . Использование протоколов и показателей отключения пациента от аппарата ИВЛ должно помочь в принятии решения для прекращения ИВЛ. Отключение от аппарата ИВЛ действительно является ответственным моментом, когда врач-анестезиолог использует все свои знания для улучшения состояния больного и его дальнейшего прогноза .

Полный список литературы, включающий 55 пунктов, находится в редакции.
Minerva anastesiologica 2007, 73: 7-8.

Мы привели в этом вопросе решение Совета Исламского юридического факультета при Организации «Исламская конференция», действующей с 1981 года и периодически проводящейся в разных исламских странах. В неё входят авторитетные ученые в области не только шариатских, но и других наук, которые на основании наследия учёных в области исламской юриспруденции ищут ответы на актуальные вопросы современности, с которыми сталкиваются мусульмане всего мира.

«Нельзя отключать или препятствовать установлению аппарата поддержания жизни для больного, кроме как в том случае, когда твердо можно сказать, что больной уподобился мертвому из-за полного прекращения деятельности его мозга или же из-за полной остановки сердца и дыхания больного настолько, что врачи утверждают невозможность возвращения к прежнему состоянию».

«Дозволено отключить больного от аппарата поддержания жизни при обстоятельстве, когда все функции мозга полностью прекратили свою деятельность, и три опытных врача-специалиста единогласны, что возвращение к прежнему состоянию невозможно, даже если есть дыхание, а сердце автоматически работает из-за аппарата поддержания жизни. Однако по Шариату выносят решение о смерти человека только после полной остановки сердца и дыхания, когда отключат этот аппарат».

يعد شرعاً أن الشخص قد مات وتترتب جميع الأحكام المقررة شرعا للوفاة عند ذلك إذا تبينت فيه إحدى العلامتين التاليتين

«По Шариату человек считается мертвым, и все шариатские постановления, связанные со смертью, вступают в силу, когда проявляется одна из двух следующих причин:

إذا توقف قلبه وتنفسه توقفاً تاماً وحكم الأطباء بأن هذه التوقف لا رجعة فيه

1. Когда полностью останавливается сердце и прекращается дыхание, и врачи утверждают, что возобновление работы сердца и дыхания невозможно.

2. Когда мозг полностью прекратит свою функциональную деятельность, и опытные врачи-специалисты подтвердят невозможность ее возобновления, и мозг уже начал разлагаться».

«В таком случае дозволено отключить аппарат поддержания жизни, подключенный к человеку, даже если и функционирует один из таких его органов, как сердце, которое работает автоматически из-за действия аппарата».

«Недозволенно то, что называют убийством из милосердия (эфтаназия). Нет разницы, будь это препятствие в получении больным лекарства или другой способ.

Такое убийство является запретным убийством, которое Посланник Аллаха, да благословит его Аллах и приветствует, назвал одним из больших грехов. В этом вопросе нет исключений, кроме как в вышеупомянутых случаях, когда больной подобен мертвому».

وأما منع الدواء الذي تتوقف عليه الحياة ، بحجة التخفيف عن المريض وإنهاء تألمه ومعاناته فلا يجوز وهو من القتل المحرم

«Что касается препятствия в получении лекарства, от которого зависит жизнь, ссылаясь на то, что это облегчит состояние больного, прекратит его боль и страдания, то это недозволено и считается запретным убийством».

Имам аль-Бухути в своей книге «Кашшаф аль-Кина'» пишет:

ولا يجوز قتلها ، أي : البهيمة ، ولا ذبحها

(٥\٤٩٥)

«Недозволено убивать, закалывать животное для облегчения его страданий, потому что оно есть имущество. Закалывание животного есть лишение его жизни, а портить имущество запрещено. Это подобно запрету умерщвлять человека, страдающего от тяжелой болезни или распятого железом, потому что, пока человек жив, его жизнь неприкосновенна по Шариату»

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Из вышеприведённого следует, что ни в коем случае нельзя отключать больного от аппарата искусственного поддержания жизни, если смерть не засвидетельствована тремя опытными врачами, исключающими возможность его реанимирования.

Отдел фетв, Муфтият РД

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *