Проба ташена

«Медицинское право» N 2, 2003
К ВОПРОСУ О СОВРЕМЕННОМ ПОРЯДКЕ ОБЖАЛОВАНИЯ
РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРТИЗ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)
Проанализирована нормативная база в области медицинской экспертизы состояния алкогольного опьянения. Приводится случай из судебной практики, демонстрирующий успешное оспаривание результатов наркологической экспертизы в судебном порядке. Подобные случаи обращают на себя внимание, поскольку становятся типичными и требуют для сохранения статуса медицинской экспертизы критически оценить методику освидетельствования, подготовку кадров и документацию, которая в настоящее время регламентирует данный вид экспертизы.
Реализация правовой реформы в стране сопровождается очевидными изменениями не только в нормативной базе, но и в правосознании населения. В системе здравоохранения это выражается в существенном росте правовой осведомленности пациентов одновременно с изменением десятилетиями существовавших правил взаимоотношения между медициной и больным, носивших патерналистический характер. В частности, в последние годы значительно изменен прежний порядок обжалования некоторых видов медицинских экспертиз: медико-социальной, наркологической и других. Лица, не удовлетворенные их результатами, все чаще пользуются законным правом оспаривания в судебном порядке. В то же время и изменения нормативных правовых актов позволяют гражданам не просить удовлетворения своих претензий в вышестоящих инстанциях системы здравоохранения.
В процессе проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз мы вынуждены были столкнуться с обращениями граждан в суды по поводу оспаривания результатов экспертиз состояния алкогольного опьянения, проведенных в учреждениях здравоохранения. Это заставило обратиться к изучению нормативных актов, регламентирующих подобные случаи. Оказалось, что юридические справочно-информационные системы содержат письмо МЗ РФ N 2510/11918-32 от 02.11.2002 г. «О контроле обоснованности вынесенных заключений о состоянии опьянения», которое существенно меняет существовавший ранее порядок рассмотрения таких споров. Так, прежде приказом Минздрава СССР N 694 от 08.09.1988 г. при областных отделах здравоохранения предусматривалась организация на базе наркологических диспансеров контрольных комиссий медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения. Рассматривая вопрос о возможной роли, функции и правах Центральной Контрольной комиссии, Минздрав России обратился за разъяснениями по этому вопросу в МЮ РФ. Письмом от 01.12.1999 г. N 10022-ЕС Минюст России сообщил, что «порядок обжалования решений учреждений здравоохранения о признании гражданина находящимся в состоянии опьянения урегулирован Законом РФ от 27.04.1993 г. N 4886-1 «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан». Общепризнано, что судебный порядок обжалования решений, которые могут нарушать права граждан, является оптимальным.
В этой связи предлагаем вниманию коллег один из первых случаев обращения гражданина в суд по поводу оспаривания факта алкогольного опьянения у водителя, а также оспаривания решения мирового судьи, вынесенного на основании медицинской экспертизы. Мы сочли необходимым привлечь внимание к этому случаю не только в связи с аргументированной критикой экспертизы, содержавшейся в исковом заявлении, но и потому, что число обращений в суд по таким поводам растет, они становятся типичными. А это требует, если органы здравоохранения настроены сохранить высокий статус медицинской экспертизы, критически оценить экспертные возможности, методику освидетельствования, подготовку кадров и документацию, которая в настоящее время регламентирует данный вид экспертизы.
Выдержки из апелляционной жалобы
Я, П-ов Р.Н., с решением, вынесенным мировым судьей А-ой Н.В., не согласен. Судьей при вынесении решения были допущены нарушения норм материального и процессуального права. Доказательством тому является постановление о наложении на меня административного взыскания в виде штрафа в размере 1000 руб. Постановление было вынесено на основании поставленного врачом диагноза «алкогольное опьянение легкой степени».
1. В соответствии с Методическими указаниями Минздрава СССР от 01.09.1988 г. алкогольному опьянению соответствует содержание алкоголя в организме более 1%. При этом освидетельствование должно проводиться в соответствии со ст.ст. 13, 15 Закона «Об обеспечении единства измерений» сертифицированным и прошедшим проверку прибором.
2. Клинические данные также не дают четкой картины алкогольного опьянения, т.к. в протоколе должны подробно излагаться сведения о внешнем виде освидетельствуемого, его поведении, эмоциональном фоне, речи, вегето-сосудистых реакциях, состоянии двигательной сферы. Заполненные же графы представляют собой набор заученных односложных фраз, не учитывающих специфику физического состояния обследуемого в данный момент и в данной ситуации.
3. Четкая картина алкогольного опьянения отсутствует, т.к. диагноз ставится на основании совокупности клинических и лабораторных данных, а лабораторные и клинические данные не свидетельствуют о том, что я находился в состоянии алкогольного опьянения.
Судья допустил существенное нарушение норм процессуального права: в нарушение требований ст. 50 ГПК РФ судья не определил юридически значимые для данного дела обстоятельства; не захотел слушать мои доводы в защиту своих интересов, руководствуясь для принятия решения лишь тем, что я подписал протокол медицинского освидетельствования, значит, был согласен с его решением; вопреки требованиям ст. 56 ГПК оставил без внимания и оценки существенные доводы заявителя о том, что в Методических указаниях Минздрава СССР от 01.09.1988 г. N 06-14/33-14 опьянению соответствует содержание в крови алкоголя свыше одного промилле. В соответствии с законодательством данные доводы являются юридически значимыми, поэтому отсутствие в решении оценки указанных доказательств свидетельствует о существенном нарушении ст.ст. 50, 56 ГПК РФ, предусматривающих обязанность суда определить круг юридически значимых для дела обстоятельств и оценить доказательства сторон в подтверждение этих обстоятельств в решении.
В процессе рассмотрения апелляционной инстанцией определением суда назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, и из материалов дела стало известным следующее.
Выдержка из определения суда
20 июля 2000 г. в 5 часов 40 минут водитель П-ов Р.Н. был задержан и по подозрению в состоянии алкогольного опьянения освидетельствован. П-ов Р.Н. оспаривает протокол медицинского освидетельствования, т.к. считает, что никаких данных, свидетельствующих о наличии у него легкой степени алкогольного опьянения, врачом не выявлено. Однако врач необоснованно в заключении указал, что у него имеется легкая степень алкогольного опьянения. П-ов Р.Н. пояснил, что употреблял 19 июня 2002 г. в 21 час 1 литр пива и в момент задержания был трезв.
Из подлинного протокола медицинского освидетельствования для установления факта употребление алкоголя и состояния опьянения N 2876 от 20 июня 2000 года на имя П-ова Р.Н.: «Дата и время освидетельствования — 20 июня 2002 г. 5 часов 50 минут. Жалоб нет. Напряжен. Ориентирован верно. Сознание не помрачено. Речь не нарушена. Склеры инъецированы. Язык обложен белым налетом. Дыхание ровное. Пульс 90 ударов в минуту, А/Д-140/90 мм рт.ст. Зрачки расширены, реакция на свет удовлетворительная. Установочный нистагм. Проба Ташена положительная — более 15. Ходьба с быстрыми поворотами, стояние в позе Ромберга — условное пошатывание. Пальце-носовая проба с коррекцией. Дрожание пальцев рук. Запах алкоголя изо рта. Воздух исследовался на приборе АГ 1200 — положительная, индикаторной трубкой — положительная. Время и результаты повторного исследования — 20.06.2002 г. 6 часов 10 минут, положительное».
Из ксерокопии Временной инструкции о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения, утвержденной заместителем министра здравоохранения СССР 01.09.1988 г. N 06-14/33-14: «Основой медицинского заключения по вопросу состояний, связанных с потреблением алкоголя, должны служить данные всестороннего медицинского освидетельствования. После его завершения производится отбор выдыхаемого воздуха или биологических жидкостей организма для исследования их на наличие алкоголя. Лабораторные исследования (выдыхаемого воздуха, мочи, слюны) при проведении освидетельствования являются обязательными. Кровь для анализов на алкоголь следует брать в исключительных случаях, только по медицинским показаниям (например, тяжелые травмы, отравления и т.п.) Характер и последовательность проведения биологических проб определяется врачом в зависимости от особенностей клинического состояния обследуемого. В случаях сомнительной картины алкогольного опьянения необходимо применять не менее 2 биологических реакций (проба Раппопорта, Мохова-Шинкаренко, аппарат ППС-1), подвергать анализу различные биологические среды, в случаях исследования выдыхаемого воздуха или слюны осуществлять их повторное проведение через 20-30 минут после первого. Врач при составлении заключения на основании критериев, изложенных в методических указаниях по медицинскому освидетельствованию для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения, должен установить одно из следующих состояний:
— трезв, признаков потребления алкоголя нет;
— установлен факт употребления алкоголя, признаки опьянения не выявлены;
— алкогольное опьянение;
— алкогольная кома;
— состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими веществами;
— трезв, имеются нарушения функционального состояния, требующие отстранения от работы с источником повышенной опасности по состоянию здоровья».
Из подлинника объяснения П-ова Р.Н.: «…Впервые попав в такую ситуацию, как и любой нормальный человек, я был напряжен, т.к. во-первых, действительно чувствовал за собой факт вины, т.к., выпил литр пива, во-вторых, присутствие милиционера накладывало свой специфический отпечаток… Начну по порядку: напряжен — согласно ситуации; ориентирован верно. Сознание не помрачено, речь не нарушена, дыхание ровное — эти пункты, вообще, говорят о трезвом состоянии человека. Инъекция склер и гиперемия обусловлены постоянным ношением линз, бессонной ночью, нахождением в накуренном помещении, следствием чего стала гиперемия; язык обложен белым налетом постоянно, т.к. имеется нарушение функций желудочно-кишечного тракта. Пульс 90 и артериальное давление 140/90 — чуть повышены, согласно ситуации…. Зрачки расширены адекватно освещению, т.к. место проведения освидетельствования — полутемное полуподвальное помещение — не имеет естественного освещения; окна закрыты шторами и есть только тусклое освещение; при этом реакция на свет врачом отмечена удовлетворительная. Раздражение глаз также может оказать влияние на состояние зрачков…. Поза Ромберга также оценивалась неправильно: меня просто заставили обернуться вокруг своей оси 5 раз и встать в позу Ромберга, что не соответствует методике соответствующего исследования. При этом определение «условное пошатывание» можно оценить двояко. Мимика — оживленная, — это во многом зависит как от характера человека, так и от ситуационных причин. Двигательная сфера — снижена. Я вообще до сих пор не могу понять, как они это проверили: они — что, меня заставляли прыгать, бегать, скакать, играть в футбол — в 5-50 утра, после бессонной ночи? Дрожание пальцев рук — это моя нормальная реакция на волнение, я в тот момент нервничал вследствие того, что чувствовал за собой факт вины. Пальце-носовая проба — с коррекцией, тут надо отметить — с какой. Она может быть следствием и дрожания пальцев рук, что в свою очередь явилось следствием моей нервозности. Имеются, по крайней мере, два обстоятельства, влияющие на результат исследования прибором — алкометром. Во-первых, ошибочный результат исследования получен за счет небольших количеств алкоголя, адсорбировавшегося на слизистой ротоглотки при употреблении мной накануне исследования (а конкретно — перед поездкой) валерианы. Этот так называемый фиксированный алкоголь адсорбируется на слизистой оболочке ротовой полости и глотки и выделяется с выдыхаемым воздухом, о чем я, простой обыватель, даже и не знал. Во-вторых, ошибка может быть обусловлена наличием в полости рта либо в окружающей среде примесей редуцирующих веществ. Например, наличие в окружающем воздухе запахов спирта, эфира, бензина, ацетона, одеколона и других летучих горючих веществ от одежды, рук, лица обследуемого, что приводит к их вдыханию с последующим выведением с выдыхаемым воздухом в реакционную камеру приборов и искажению результатов исследования. В течение 4-5 минут после курения на результаты исследования могут оказать влияние выделяющиеся из дыхательных путей соединения углерода. Я в тот раз действительно курил. В целях недопущения ошибок, вызываемых изложенными выше причинами, следовало соблюдать следующие правила: помещение перед проведением исследования должно быть хорошо проветрено; помещение, в котором проводилось мое обследование, как я уже отметил, являлось полутемным полуподвальным с задрапированными окнами, которое, по-моему, вообще не проветривается; проведение исследования не допускается при наличии запахов спирта, эфира, бензина, ацетона, одеколона и других летучих горючих веществ от одежды, рук, лица обследуемого; одеколон в это утро мной применялся; до начала исследования запахи должны быть устранены. При этом перед тем, как приступить к проведению пробы, обследуемого предупреждают об этом и спрашивают его, о чем бы он хотел сообщить в связи с проведением медицинского освидетельствования. Такая постановка вопроса позволяет получить более точные сведения об употреблении накануне спиртных напитков или спиртосодержащих лекарств. Прямые же вопросы о приеме накануне обследования алкоголя (как мне был задан: «Что выпивал?») нередко наталкивают испытуемого на неверные ответы, что и произошло со мной. Я не сказал, что накануне употребил валериану. Данный вопрос сбил меня с толку. Практика и исследования показывают, что ни индикаторная трубка, ни алкотестер АГ-1200 не являются избирательными к алкоголю. В связи с этим в практике экспертизы алкогольного опьянения перечисленные приборы используются для снятия предварительных проб. Доказательное значение имеет лишь отрицательный результат качественных проб и исследований с помощью прибора АГ-1200 или индикаторной трубки….»
На основании анализа медицинских документов материалов дела и в соответствии с поставленными судом вопросами судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к следующим выводам.
При проведении освидетельствования П-ова Р.Н. были отмечены следующие изменения: «…напряжен…ориентирован верно, сознание не помрачено… речь не нарушена… склеры инъецированы… дыхание ровное… пульс 90 ударов, артериальное давление 140/90 мм рт.ст…. зрачки расширены,

Медицинское законодательство «

Кроме того, из-за отсутствия норм предельного содержания алкоголя в крови Минздрав РФ запрещал при обнаружении спирта делать заключение, что водитель находится в состоянии опьянения. Этим часто пользовались водители, которые симулировали бессознательное или шоковое состояние, уходя от ответственности. Теперь правовая коллизия устранена, и медики могут взять анализ вне зависимости от состояния водителя.

Как будут проводить анализ крови

Традиционные алкотестеры могут определять только содержание спирта в выдыхаемом воздухе. Для проверки крови требуются лабораторные условия. Согласно приказу Минздрава № 933н, допускается как тестирование в стационаре, так и использование передвижной лаборатории на базе микроавтобуса, при этом проверку может проводить только организация с лицензией на осуществление медицинской деятельности.

Пробы крови врачи должны брать из вены в объеме не более 15 мл, причем материал нужно распределить в две пробирки по 10 мл и 5 мл. Кожу в месте укола необходимо предварительно обработать стерильным тампоном или ватным шариком с дезинфицирующим раствором без содержания спирта, чтобы дезинфектор не повлиял на результат теста.

Будет ли возврат к нормам в промилле

Вопреки распространенному мнению, введение норм алкоголя в крови вовсе не означает возврата к понятию промилле, которое не используется в законодательстве с 2013 года. Слово «промилле» означает одну тысячную долю или, что равноценно, одну десятую часть процента. Применительно к тесту на опьянение — объемную долю содержания спирта в крови.

Российское законодательство сейчас оперирует концентрацией массы спирта в объеме воздуха или крови, а не его объемной долей, поэтому применять понятие промилле невозможно. Концентрация 0,16 мг/литр спирта в выдыхаемом воздухе приблизительно соответствуют 0,33 г/литр в крови, но в законе прописана более строгая норма 0,3 г/литр.

Бытовые алкотестеры, которые показывают степень опьянения в промилле, высчитывают цифры очень приблизительно, рассчитывая результат по формуле 1 промилле = 0,45 мг/л.

Когда новые правила начнут действовать

Официально новые правила еще не введены. Законопроект должен получить одобрение Совета Федерации и подпись президента. После этого он будет опубликован в Российской газете, на официальных порталах, и вступит в силу по истечении 90 дней с момента опубликования. Это время дается на то, чтобы внести изменения в подзаконные акты — например, в порядок проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения. Таким образом, новые правила начнут действовать, ориентировочно, в середине лета.

Что будет с ответственностью за пьяную езду

Нововведения никак не меняют ответственность за пьяную езду. Как и прежде, при превышении указанных норм в выдыхаемом воздухе или в крови по статье 12.8 КоАП РФ водителя оштрафуют на 30 000 руб. и лишат прав на срок от 1,5 до 2 лет.

А) Алкогольное опьянение

При диагностике состояний, обусловленных потреблением алкоголя, необходимо обращать внимание на изменения поведения и состояния психической сферы, на проявления неврологических и вегето-сосудистых нарушений. Для выявления проявлений нарушений психической деятельности во время освидетельствования следует предъявлять испытуемому интеллектуальные задачи (например, вычитать по 7 из 100, предложить запомнить ряд чисел, и т.п.).

Характерные для опьянения нарушения речи (смазанность, дизартрия) обнаруживаются при произнесении скороговорок, чтении вслух, счете.

Мимика при опьянении, как правило, вялая. Характерным признаком и наиболее надежным и высокочувствительным показателем алкогольной интоксикации является нарушение походки. Выраженному опьянению свойственна неустойчивая походка, разбрасывание ног при ходьбе.

Такие нарушения легко выявляются пробой «ходьба с быстрыми поворотами», когда испытуемому предлагается сделать 5-6 шагов в одном направлении, быстро развернуться вокруг своей оси и сделать столько же шагов в обратном направлении. Установить тонкие нарушения координации можно при задании поднять с пола мелкие предметы, пальце-носовой пробой, удерживанием равновесия в позе Ромберга. Определенную диагностическую ценность имеет выявление горизонтального установочного нистагма при фиксации взора в крайних отведениях. Более чувствительной является проба Ташена, когда освидетельствуемый, стоя на месте, за 10 секунд 5 раз должен обернуться вокруг собственной оси. После этого его просят зафиксировать взгляд на каком-либо предмете, который врач держит перед глазами испытуемого на расстоянии 25 см. По секундомеру отмечается длительность появляющегося нистагма. Обычно при этом у здоровых людей длительность нистагма не превышает 10 секунд. При опьянении этот показатель увеличивается.

К нарушениям вегетативной регуляции при опьянении относятся покраснения склер, тахикардия. Возможны, хотя и малоспецифичны, покраснение кожных покровов, подъем артериального давления.

По выраженности функциональных расстройств выделяют три степени опьянения: легкую, среднюю и тяжелую.

Внешние признаки легкой степени алкогольного опьянения

Незначительные изменения психической деятельности: сдержанность, замкнутость, эмоциональная напряженность, осторожность в высказываниях, обдумывание ответов, стремление диссимулировать, скрыть проявления опьянения, в тоже время, могут отмечаться эйфоричность, повышенное настроение, многоречивость, снижение самокритики, неустойчивость внимания, нетерпеливость и другие признаки преобладания психического возбуждения над торможением

Неврологические и двигательные нарушения: смазанность речи, при ответах на вопросы, (в особенности, при выполнении тестов со счетом), пошатывания при ходьбе, отклонения в сторону при быстрых поворотах, выявляются нарушения мимики, мелких движений, неустойчивость в позе Ромберга, наблюдается горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок в стороны, замедленная реакция зрачков на свет.

Вегетативно-сосудистые реакции: гиперемия склер глаз, тахикардия, потливость. Иногда эти расстройства выявляются у трезвых лиц, и в этих случаях они в большей мере обусловлены реакцией на обстоятельства, повлекшие освидетельствование, и самим фактом освидетельствования.

Внешние признаки алкогольного опьянения средней степени

Выраженные нарушения психической деятельности: неадекватное поведение, нередко неточная ориентировка в ситуации, месте, времени, заторможенность, быстрая смена настроения с гневливостью, агрессией, отрывочность высказываний, часто настроение склоняется угрюмому, злобному или тупому равнодушию

Неврологические и двигательные нарушения: неустойчивость при ходьбе и стоянии, выраженная дизартрия, грубые расстройства координации движений, горизонтальный нистагм, расширение зрачков с вялой реакцией на свет, выявляется снижение брюшных и сухожильных рефлексов, болевой чувствительности.

Вегетативно-сосудистые реакции: выраженная гиперемия кожных покровов лица и верхней половины туловища, слизистых, тахикардия, потливость, слюнотечение, возможны тошнота и рвота

Внешние признаки алкогольного опьянения тяжелой степени

Грубые расстройства психической деятельности: резкая заторможенность, сонливость, малая доступность контакту с окружающими, отрывочные, бес­смысленные высказывания;

Тяжелые неврологические и двигательные нарушения: не­способность стоять и выполнять целенаправленные действия, угнетение сухожильных и снижение корнеальных рефлексов, спонтанный нистагм, сужение и слабая реакция зрачков на свет

Выраженные вегетативно-сосудистые расстройства: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, потливость, слюнотечение, возможны непроизвольное мочеиспускание, нарушение функции дыхания с обструкцией дыхательных путей трахеобронхиальным секретом, слюной, рвотными массами, западение языка, тахикардия, пониженное артериальное давление.

Очень редко (менее 1% случаев алкогольной интоксикации) можно столкнуться с картиной патологического опьянения. Патологическое опьянение– сверхострый транзиторный психоз, вызванный приемом алкоголя. Это вариант сумеречного расстройства сознания. Его характеризует мгновенно наступающее глубокое нарушение сознания, при этом исчезают внешние признаки опьянения (походка и речь не изменены). Развивается после приема небольшого количества спиртного напитка, реже – на фоне средней степени опьянения. Поведение обуславливается внутренними психологическими, импульсивными побуждениями, Чувством страха, тревоги, которое могут сменяться яростью, неистовой злобой. Действия лиц в состоянии патологического опьянения могут быть не лишены целенаправленности и проявляются в форме актов нападения, защиты или бегства, что в некоторых случаях приводит к совершению криминальных поступков. Патологическое опьянение чаще всего заканчиваются сном либо резким психическим и физическим истощением вплоть до прострации, сопровождаемой безразличием к окружающему и собственному состоянию. Отмечается полная, реже частичная амнезия на происходящие события. По клинической картинке патологическое опьянение подразделяют на два варианта – эпилептоидное и параноидное (галлюцинаторно-бредовое).

Б)Наркотическое и токсическое опьянение

В некоторых случаях, при предрейсовых осмотрах водителей, могут выявляться внешние признаки опьянения, но при этом отсутствует запах алкоголя изо рта, а исследование выдыхаемого воздуха на содержание алкоголя дает отрицательный результат. В этих случаях речь может идти об опьянении наркотическими и токсическими веществами (ПАВ-психоактивные вещества, в том числе отдельные лекарственные средства). Общие признаки острой интоксикации ПАВ совпадают с признаками алкогольного опьянения – это, прежде всего, нарушения речи, походки, координации, вегетативные изменения. В тоже время признаки опьянения отдельными видами наркотических и лекарственных средств отличаются в зависимости от конкретного ПАВ (с учетом возможных примесей и сочетанного приема различных ПАВ), а также могут существенно отличаться при разовых (эпизодических) приемах и при сформировавшейся зависимости. В последнем случае клиническая картина при начинающемся абстинентном синдроме не имеет ничего общего с картиной опьянения.

Признаки употребления и зависимости от опиатов (морфин, омнопон, кодеин, промедол, героин, метадон, фентанил, трамал, бупренорфин)

Чаще всего опиаты применяют внутривенно, а также внутримышечно (как правило, при тромбированных венах). Препараты, имеющие сродство с опиоидной системой мозга (трамал, залдиар, бупренорфин), или содержащие в качестве своих ингредиентов опиаты (противокашлевые кодеинсодержащие препараты), приготовленные в форме таблеток или капсул, принимаются чаще всего перорально. Длительность действия препаратов этой группы – от нескольких часов до 2 суток (метадон). Уже при относительно легкой степени опьянения отмечаются элементы отрешенности, погруженность опьяневшего в свои переживания, что внешне проявляется благодушной, вялой мимикой. Обследуемый не проявляет интереса к беседе. Разговор с ним требует настойчивости, требуется неоднократное повторение вопроса, затруднено осмысление задаваемых вопросов.Тяжелая степень опьянения проявляется сонливостью, малоподвижностью, застывшей мимикой, расслабленностью мускулатуры. Контакт становится затрудненным. Опьяневший плохо понимает задаваемые ему вопросы, которые требуется задавать очень громко. Отмечается неполная ориентировка в месте и времени, проявление серьезного нарушении сознания У лиц, принимающих опиаты нерегулярно (или при первых интоксикациях), в состоянии острой интоксикации может возникнуть тошнота и рвота.

Опийное опьянение отличает отсутствие нарушений координации и артикуляции.

Наиболее достоверный признак опийного опьянения – резкое сужение зрачков (миоз), реакция зрачков на свет отсутствует или крайне вялая. Другой специфический признак — зуд кожи лица, особенно кончика носа, и верхней половины туловища.

Наиболее характерные симптомы опьянения:

Поведение – вначале опьянения оживленность, расторможенность, в последующем заторможенность, расслабленность, в заключительной фазе раздражительность, тревожность, конфликтность. У больных наркоманией – повышенная речевая активность, жестикуляция, неусидчивость.

Сознание – обнибуляция, при тяжелой интоксикации – оглушение.

Речь – быстрая, внятная.

Вегето-сосудистые реакции – побледнение, иногда покраснение кожных покровов.

Пульс – брадикардия, аритмия.

Артериальное давление – гипотензия.

Зрачки – сужены.

Мимика – вялая, у больных наркоманией – оживленная.

Признаками хронической интоксикации опиатами могут являться:

со стороны ЦНС – периферическая нейропатия и миелопатия;

со стороны внутренних органов и систем — нарушение функции печени (токсический и вирусный гепатит), стойкое нарушение работы кишечника, токсическая нефропатия, расстройства половой сферы (исчезновение либидо, импотенция у мужчин и дисменорея у женщин), нарушение сердечного ритма, разнообразные воспалительные нарушения органов дыхания, гинекологические воспалительные заболевания у женщин, генитальные инфекции, анемиея, гипогликемия

внешние проявления — нарушения трофики кожи, желтушность кожных покровов и склер, ломкость ногтей, ломкость и выпадение волос, поражения зубов, дефицит массы тела вплоть до истощенности, следы инъекций в области локтевых сгибов, на кистях рук, на ногах, венах шеи, темные «дорожки» вен, вены уплотненные, запустевшие, прощупываются в виде твердых тяжей

Установление состояния опьянения вследствие острой интоксикации опиатами и дифференциальная диагностика требуют проведения комплексного исследования, включающего анализ биологических сред на наличие содержания опиатов.

Признаки употребления и зависимости от каннабиноидов (марихуана, гашиш, конопля)

Способы употребления конопли разнообразны. Наиболее часто препараты конопли используются для курения, иногда в сочетании с табаком, реже жуют или добавляют в напитки. Состояние опьянения длится до 4-5 часов, в зависимости от дозы и индивидуальных особенностей организма может проявляться как в виде оживления, эйфории, безудержного веселья, так и состоянием страха, подавленности, тревоги. В некоторых случаях, связанных с передозировкой наркотика, могут появляться более серьезные психические нарушения – галлюцинации, галлюцинаторный бред, беспокойство, возбуждение, спутанность. Это свидетельствует о помрачении сознания как тяжелом проявлении острого интоксикационного психоза. В конце опьянения наступает апатия, сонливость. В состоянии опьянения возникает ощущение обострения слуха, зрения, искажается оценка расстояния — в таком состоянии наркоманы крайне опасны за рулем.

Наиболее характерные симптомы опьянения:

Поведение – от возбуждения до апатии, типичны приступы смеха по незначительному поводу.Характерны повышенное чувство голода и жажды, иногда бывает головная боль, тошнота, рвота.

Сознание – нарушенное, мысли бессвязны, возможна дезориентировка во времени.

Речь – спутанная, болтливость.

Вегето-сосудистые реакции – гиперсаливация (иногда сухость во рту), потливость, гиперемия склер,

Пульс – тахикардия.

Артериальное давление – гипертензия.

Зрачки – расширены с вялой реакцией на свет, возможна анизокория.

Походка – нарушена

Внешние проявления – покраснение лица, инъекция склер, повышенный блеск глаз, отечность век, тремор рук

Синдром отмены не выражен, характеризуется ощущением психического дискомфорта, вялостью, трудностью концентрации внимания, сниженным настроением, раздражительностью, бессонницей, вегетативными проявлениями.

При хроническом злоупотреблении каннабисом в первую очередь отмечаются расстройства когнитивной функции, падает продуктивность мышления, нарушается познавательная функция и нарастает эмоционально-волевой дефицит. Отмечаются расстройства памяти, снижается способность к абстрактному мышлению. Нарастают вялость, астения, апатия.

Хроническое злоупотребление каннабисом приводит к расстройствам дыхательной системы (фарингит, хронический бронхит, синдром хронической обструкции), астении, нарушению мышечной координации, нарушению зрения с нарушением аккомодации и цветовосприятия.

Клиническая картина опьянения психостимуляторами является практически общей для всей группы и характеризуется психомоторным возбуждением в начале интоксикации и резким снижением психической активности по окончании интоксикации. Состояние опьянение длится, как правило, 3-6 часов, но может растянуться до 12 часов (опьянение амфетамином).

Признаки опьянения психостимуляторами характеризуются появлением эйфории, оживленной речью и мимикой, повышением настроения с ощущением прилива жизненной энергии, повышенных способностей, обострением восприятия с усилением сексуальной активности. Искажается восприятие своего тела и окружающей обстановки. Аппетит снижается, как и потребности во сне и отдыхе, снижается чувство опасности, появляется излишняя самоуверенность и эгоцентризм. Вместе с тем, на фоне эмоциональной лабильности может нарастать тревожность, подозрительность. При этом могут наблюдаться агрессивные тенденции, склонность к конфликтам и импульсивному поведению. Критика снижена. При передозировке возможно нарастание тревоги, развитие интоксикационного психоза с картиной делирия, галлюцинаторно-бредовыми расстройствами.

Наиболее характерные симптомы опьянения:

Поведение – картина психомоторного возбуждения в начале интоксикации, снижение активности в конце.

Сознание – нарушение в начале интоксикации.

Речь – быстрая, в форме монолога, иногда спутанная.

Вегето-сосудистые реакции – сухость во рту, потливость, бледность или покраснение кожных покровов.

Дыхание – одышка, учащение ритма дыхания.

Пульс – тахикардия, возможна аритмия.

Артериальное давление – гипертензия.

Зрачки – расширены.

Мимика – оживление в начале интоксикации.

Походка – шаткая.

Прочее – гиперрефлексия, тремор рук

Характерен внешний вид наркоманов, длительное время злоупотребляющих психостимуляторами. Они неопрятны, запущены, истощены, выглядят старше своего возраста. Глаза запавшие, с нездоровым блеском. Кожные покровы бледные, сухие, дряблые нередко с гнойничковой сыпью и множеством пигментных пятен, губы сухие, потрескавшиеся. Язык покрыт трещинками, сосочки на передней трети обнажены, отмечаются фибриллярные подергивания мышц языка. По ходу вен — множество точечных следов инъекций. Стенки вен уплотнены, часть вен затромбирована, кожа по ходу вен гиперемирована. Мышечный тонус снижен. Голос осипший, слабо модулирован.

Хроническая интоксикация кокаином приводит к стойким изменениям со стороны нервной системы (усиление судорожной активности, тики, нарушение речи и локомоторных функций с изменением походки). Кроме того встречаются резкое похудание, атрофия мышц, расстройство функции терморегуляции, носовые кровотечения и прободение носовой перегородки (при интраназальной наркотизации), инфаркт почек, нарушение акта глотания, расстройства сексуальной функции.

Признаки употребления и зависимости от галлюциногенов (фенциклидин, ЛСД, кетамин)

Способы употребления галлюциногенов различны – пероральный, ингаляционный, инъекционный. ЛСД употребляют преимущественно перорально, порошок фенциклидина добавляют в марихуану, смешивают с листьями мяты, петрушкой, табаком и другими веществами, которые можно курить. Псилобицин употребляют в виде напитка, изготовленного из грибов. Кетамин чаще вводят внутримышечно. Состояние опьянения может длится несколько часов, а при приеме больших доз может растянуться на несколько суток. Эти психоактивные вещества наиболее часто используются для достижения своеобразной интоксикации, «модифицирующей» психическую деятельность и сопровождающуюся помрачением сознания. В начальной фазе опьянения характерен короткий эпизод психомоторного возбуждения с тахикардией и подъемом артериального давления, гиперрефлексией, затем, по мере нарастания опьянения присоединяются иллюзии, истинные галлюцинации (зрительные, слуховые и тактильные). Они очень красочны и необычны. При выраженном опьянении отмечаются отрешенность от окружающей обстановки, потеря ориентации в пространстве и времени, нарушение восприятия пропорций тела. Интоксикация сопровождается угнетением психической функции, смазанностью речи, дизартрией, замедленностью движений. Характерны резкие колебания настроения, вспышки ярости, агрессивность в отношении окружающих или аутоагрессия. В поведении отмечаются психомоторное возбуждение, враждебность, нарушение в оценке окружающих обстоятельств и собственных возможностей. На выходе из интоксикации отмечаются астения, раздражительность, вяло-апатичное состояние, подавденное настроение, амнезия событий, предшествовавших опьянению и переживаний в состоянии опьянения. Такое состояние может длиться до нескольких дней.

Наиболее характерные симптомы опьянения:

Поведение – отрешенное от реальности, негативизм, состояние от возбуждения до апатии, возможна агрессия.

Сознание – потеря ориентации в пространстве и времени, слуховые и зрительные галлюцинации.

Речь – отрывистая, бессмысленная, отражает разорванность мышления.

Вегето-сосудистые реакции – покраснение или бледность кожи лица, гиперемия склер, гиперсаливация, потливость, гипергидроз ладоней.

Пульс — тахикардия.

Артериальное давление – гипертензия.

Зрачки – расширение с ослаблением реакции на свет.

Нистагм – возможен в виде быстрых непроизвольных движений глаз.

Походка – нарушение координации движений, атаксия.

Прочее – повышение сухожильных рефлексов, нарушение слуха и зрения.

Формирование зависимости от галлюциногенов не характерно.

Признаки употребления и зависимости от препаратов гипно-седативной группы (фенобарбитал, радедорм, седуксен, феназепам, тазепам, и др.)

К препаратам гипно-седативной группы относятся барбитураты, бензодиазепиновые транквилизаторы, некоторые снотворные лекарственные средства. Прием может осуществляться как парентерально, так и внутрь. Картина опьянения в результате приема препаратов гипно-седативной группы характеризуется прогрессирующим ухудшением моторной координации в сочетании с расторможенностью, нарушением осмысления происходящего, неспособностью формировать адекватные суждения. Внешне картина опьянения напоминает алкогольное. Походка неуверенная, опьяневший не может идти прямо, отмечается пошатывание в разные стороны. Движения становятся неточными, порывистыми, размашистыми. Пальце — носовая, проба выполняется с грубым промахиванием. Речь смазанная, монотонная, бессвязная. Отмечается повышенная сонливость, нарушение внимания, способности к его концентрации. Опьяневший с трудом понимает вопрос, с трудом фиксирует внимание, часто перескакивает с одной темы на другую. Мимика бедная, глаза полузакрыты, зрачки расширены, складки лица обвисшие. Сухожильные и периостальные рефлексы угнетены. Температура тела снижена, отмечается слюнотечение, коричневатый налет на языке. Выявляются гипотония и редкий пульс. Настроение может быть переменчивым, от расслабленного благодушия до озлобленности. Иногда в состоянии опьянения наступает немотивированное или вызванное неадекватной причиной возбуждение с агрессией в отношении окружающих.

Наиболее характерные симптомы опьянения:

Поведение- заторможенность, сонливость, возможно возбуждение с агрессией.

Сознание – нарушено, спутано.

Речь – смазана, дизартрична.

Вегето-сосудистые реакции – профузный пот.

Артериальное давление – гипотензия.

Зрачки – сужены, резкое ослабление конвергенции, аккомодации, реакции на свет.

Нистагм – горизонтальный.

Мимика – гипомимия.

Походка — ухудшение моторной координации, пошатывание, движения порывистые, размашистые, атаксия.

Прочее — понижение поверхностных рефлексов.

При регулярном злоупотреблении препаратами гипно-седативной группы злоупотребляющие выглядят осунувшимися, изможденными, уставшими, лицо отечно, пастозно, кожа бледная, с серо-зеленым оттенком и с характерным сальным налетом. Зрачки расширены, слабо реагируют на свет. Язык обложен грязно-коричневым налетом. Отмечается повышенная истощаемость. Мышление заторможено, настроение неустойчиво, бывает бессонница. Характерна деградация личности с формированием асоциального статуса, игнорированием социальных, карьерных, семейных интересов в пользу злоупотребления препаратами гипно-седативной группы.

Признаки употребления и зависимости от игалянтов (летучие органические растворители — бензин, ацетон; клей, лаки и т.д.)

При вдыхании паров ингалянтов зрачки расширяются, пульс учащается. Нарушается концентрация внимания, замедляется реакция на внешние раздражители. Речь нечеткая, невнятная. Появляется тошнота, может быть рвота, жажда. Носогубный треугольник с характерным бледно-серым оттенком, склеры инъецированы, отмечается тахикардия и тахипноэ, интенсивный кожный зуд. Повышается настроение. Может развиться нарушение сознания по типу «белой горячки» с яркими сценоподобными зрительными и слуховыми галлюцинациями. Настроение зависит от их содержания. Если вдыхание паров продолжительное, то может развиться психомоторное беспокойство, иногда возбуждение, возможно развитие острой токсической энцефалопатии и токсической комы. Вся картина опьянения длится около часа. Характерным признаком интоксикации является специфический химический (ацетоновый) запах изо рта, от одежды.На выходе из состояния опьянения бывает сильная головная боль, слабость, тошнота, рвота, расширение зрачков, мелкий тремор пальцев рук, атаксия, гипотония, учащенное дыхание.Остаточные проявления интоксикации могут длиться от нескольких часов до 2-3 суток. В этот период отмечается выраженная астения, тошнота, жажда, химический привкус во рту, боли в животе, парестезии, затрудненное мочеиспускание.

Наиболее характерные, часто встречающиеся симптомы опьянения:

Поведение – соответственно нарушенному сознанию.

Сознание – помрачено, дереализация, деперсонализация, зрительные галлюцинации.

Речь – смазана.

Вегето-сосудистые реакции – гиперемия лица, носогубный треугольник бледно-серый, склеры инъецированы.

Пульс – тахикардия.

Зрачки – расширены.

Походка – атаксия.

При систематическом вдыхании ингалянтов и зависимости от них, характерна бледность с зеленоватым оттенком кожи лица. От употребляющих исходит характерный неприятный запах, наблюдаются ознобы с повышением температуры тела. Могут развиться полиневропатии с чувством онемения, неприятными ощущениями в кистях и стопах с гипотрофией мышц, снижением болевой чувствительности, акроцианозом, гипотермией кистей и стоп. Отмечается выраженное снижение памяти и интеллекта.

Признаки употребления и зависимости от препаратов с атропиноподобным действием.

В эту группу входят препараты с холинолитическим действием – циклодол, паркопан, артан, ромпаркин и др. Такие препараты, обладая способностью вызывать интоксикацию и своеобразное опьянение при их немедицинском злоупотреблении приемом высоких доз, способны вызывать химическую зависимость. Тем не менее, значительно чаще отмечается эпизодическое злоупотребление ими.

Холинолитическое (атропиноподобное) опьянение может длиться от нескольких часов до суток. На выходе из острой интоксикации наблюдается повышенная раздражительность, истощаемость, трудность концентрации внимания, сухость во рту, стойкий мидриаз, повышенная сонливость. Отмечается характерное сходство холинолитического опьянения и алкогольного опьянения, при этом, естественно, запах алкоголя и его присутствие в организме не выявляются.

Наиболее характерные симптомы опьянения:

Поведение – от моторной активности с возбуждением до вялости, пассивности.

Сознание – делириозное помрачение с тактильными и зрительными галлюцинациями, нарушение восприятия пространства.

Речь – болтливость.

Вегето-сосудистые реакции – потливость, сухость слизистых.

Дыхание – учащенное.

Пульс – тахикардия.

Артериальное давление – гипертензия.

Зрачки – расширены, слабость конвергенции.

Нистагм – горизонтальный.

Походка – нарушение координации движений, мозжечковая атаксия.

Прочее – угнетение сухожильных рефлексов.

Злоупотребляющие холинолитиками часто испытывают подавленность, раздражительность с дистимически-дисфорическим характером реагирования. У них отмечается расстройство интеллектуальной и познавательной функции, ухудшается память. Внешний вид их неопрятен, они выглядят запущенными, отрешенными, пассивными. Для этих субъектов характерна сухость и бледность кожных покровов, сухость слизистых, своеобразное помутнение радужки глаз. Отмечаются неврологические расстройства: слабость конвергенции, горизонтальный нистагм, мидриаз, нарушение координации движений и мышечного тонуса, миалгии, гипергидроз, повышение сухожильных рефлексов. Характерна тахикардия и умеренная артериальная гипертензия, а также склонность к диспепсии и спазмам гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, сосудов.

В) Методы экспресс-определения наркотических средств в моче.

Методы экспресс-определения наркотических средств в моче являются предварительными (или так называемыми скрининговыми) методами исследования и осуществляются различными иммунохимическими методами, методом тонкослойной хроматографии.

В настоящее время наибольшее распространение в химико-токсикологическом анализе при скрининговых исследованиях получил иммунохроматографический анализ (ИХА) на тест-полосках, которые позволяют в течение 5-10 минут выявить прием психоактивных веществ и (или) их метаболитов в моче человека.. Преимущества метода — простота и малое время исследования, высокая чувствительность, возможность одновременно анализировать большое число проб, а также (с применением мульти-тестовых полосок) одновременно анализировать несколько типов ПАВ.

Тест полоска изготавливается из гигроскопичной бумаги, и имеет две зоны с маркерами – контрольную и тестовую. Тест полоска помещается в образец мочи, которая за счет капиллярных сил мигрирует вдоль тест-полоски, смачивая обе зоны. При наличии в образце искомого психоактивного вещества или его метаболитов в концентрации, превышающей установленный для тест-полосок пороговый уровень, исследуемые соединения вступают в реакцию со специфическими антителами, образуя комплекс антиген-антитело. Этот комплекс вступает в реакцию конкурентного связывания с антигеном, иммобилизованном в тест-зоне, при этом образование цветной полосы окрашивания в тест-зоне не происходит. Такой результат расценивается как положительный.

При отсутствии искомого вещества или когда его концентрация меньше порогового значения, несвязанные антитела связываются с иммобилизованным антигеном в тест-зоне с образованием цветной полосы.. Такой результат имеет отрицательное значение.

В контрольной зоне тест-полоски цветная полоса образуется всегда и служит контролем, что указывает на правильность проведения процедуры теста и работоспособность его компонентов.

Последовательность действий при анализе.

1. Моча собирается в чистую сухую посуду.

2. Все компоненты теста и образца мочи перед проведением анализа должны быть согреты до комнатной температуры

3. Вскрывается упаковка тест-полоски вдоль прорези, не касаясь рабочей поверхности.

4. Извлекается полоска и погружается вертикально в мочу до уровня ограничительной линии на 30-60сек.

5. Полоска извлекается из мочи и помещается на горизонтальную поверхность, через 5 минут визуально определяется результат анализа.

Интерпретация результатов

Если в течение 5 минут полосы не выявляются или появляется полоса только в тестовой зоне, результат не оценивается и тестирование повторяется с помощью новой тест-полоски. Этот метод не является на 100% достоверным, так как возможны случаи получения ложноположительных результатов при применении тест-полосок.

Иммунохроматографические экспресс-тесты (тест-полоски) выпускаются для выявления содержания в моче человека морфина (опиатов), амфетамина, метамфетамина, каннабиноидов, кокаина (бензоилэкгонина), метадона, фенциклидина, бензодиазепинов, барбитуратов, экстази, трициклических антидепрессантов. Выпускаются также мульти-тест-системы для одновременного выявления нескольких видов психоактивных веществ.

Интерпретация результатов

Если в течение 5 минут полосы не выявляются или появляется полоса только в тестовой зоне, результат не оценивается и тестирование повторяется с помощью новой тест-полоски. Этот метод не является на 100% достоверным, так как возможны случаи получения ложноположительных результатов при применении тест-полосок.

Иммунохроматографические экспресс-тесты (тест-полоски) выпускаются для выявления содержания в моче человека морфина (опиатов), амфетамина, метамфетамина, каннабиноидов, кокаина (бензоилэкгонина), метадона, фенциклидина, бензодиазепинов, барбитуратов, экстази, трициклических антидепрессантов. Выпускаются также мульти-тест-системы для одновременного выявления нескольких видов психоактивных веществ.

10.09.2019 / zagpass / 0 Comments

По новым правилам, принятым на основании приказа Минздрава РФ, медицинское освидетельствование на степень алкогольного опьянения будет проводиться по установленным, единым стандартам. Проверке будут подвергать не только водителей, заподозренных в употреблении алкоголя, но и нарушителей общественного порядка, работников, замеченных на работе в состоянии опьянения и несовершеннолетних, заподозренных в увлечении наркосодержащими препаратами.

До принятия нового постановления проверка на алкогольное опьянение проводилась по-разному, сейчас нормы допустимой погрешности (которая ранее предусматривалась для водителей) стала единой. Была введена в обиход и проба Ташена при мед освидетельствовании, один из тестов, помогающих выявлять степень опьянения по видимым физическим параметрам.

Введение новых правил в проведении процедур медосвидетельствования упрощает весь процесс и помогает получать более достоверные результаты. С пьянством можно и нужно бороться не только за рулем, но и в обычной жизни. В комплекс взятых на вооружение проверок и диагностик специалисты подключают различные дополнительные методики, такие, как тест Ташена. С их помощью выявление состояния опьянения проходит быстрее, что значительно экономит время как самих обследуемых, так и специалистов.

Диагностическая ценность признака нистагма состоит в том, что он проявляется в поздних сроках опьянения как остаточное явление бывшего опьянения. Это наблюдение убедительно говорит о том, что после исчезновения алкоголя из крови и других органов явления нарушения в организме еше длительное время остаются.
Техническое проведение испытания. На нистагм существенно облегчилось с применением «самосветящихся» очков Френзеля.

Методика обследования для установления алкогольного нистагма следующая: обследуемый ложится на стол или кушетку. У здорового человека и у лиц, не принимавших алкоголя, нистагма нет в любом положении при обследовании. На высоте алкогольной интоксикации, т. е. в начальном периоде опьянения, при повороте головы вправо нистагм наблюдается в ту же сторону. вправо. При ослаблении алкогольной интоксикации нистагм становится противоположным, т. е. влево. Граница этого перелома наблюдается обычно через 5 часов после приема алкоголя.

Б. Мюллер наблюдал проявления нистагма при концентрации алкоголя в крови 0,22—0,47%о уже через 30 минут после поступления алкоголя в организм. В отдельных случаях положительный горизонтальный нистагм может проявляться у практически трезвых или трезвых людей вслед за каким-либо волнением, после травмы черепа или при шоковом состоянии.

Ташен (Taschen) предложил выявлять алкогольный нистагм без применения дефицитных очков. Предложенным методом он обследовал 570 опьяненных и 600 трезвых людей и получил хорошие результаты. Разработанная им методика применима всегда и в любых условиях. Она состоит в следующем: обследуемый в течение 10 секунд поворачивается 5 раз по продольной оси, после чего смотрит на указательный палец врача, находящийся на уровне глаз на расстоянии 25 см. У трезвых лиц отмечается еле заметный нистагм в горизонтальном направлении и исчезает через 4—8 секунд. При концентрации алкоголя в крови 0,80—1,20%о амплитуда нистагма становится значительной и продолжительность его возрастает до 15 секунд и более; при концентрации 1,20—2,00%о нистагм продолжается 20—25 секунд, при 2,00%o и выше он длится около 30 секунд.

Нистагм продолжительностью 9—14 секунд автор рассматривает как легкий ( + ), 14—19 секунд —как средний (+ + ), а более 20 секунд—как тяжелый (+++), что примерно соответствует степени опьянения.
Встречающийся нистагм после курения табака всегда вертикальный, кратковременный и с неправильной фиксацией.

При клиническом обследовании освидетельствуемого следует обратить внима­ние на правильную оценку запаха алкоголя от освидетельствуемого. Запах алкоголя изо рта практически обязателен в состоянии алкогольного опьянения. Однако субъективная оценка наличия или отсутствия запаха алкоголя изо рта, как показывает практический опыт, нередко приводит к ошибкам. Следует дифференцировать запах алкоголя с запахами других летучих пищевых, лекарственных или косметических веществ, которые могут весьма напоминать алкоголь. Кроме того, нередко может запах исходить от одежды обследуемого, пропитанной спиртными налитками, от повязок или ран, обработанных спиртосодержащими препаратами. Поэтому запах алкоголя следует определять при глубоком выдохе обследуемого с близкого расстояния.

Акт медицинского освидетельствования из приказа 933н

Кем освидетельствован (должность, фамилия и инициалы врача (фельдшера), сведения о прохождении подготовки по вопросам проведения медицинского освидетельствования: наименование медицинской организации, дата выдачи документа) Врач психиатр-нарколог Иванов Иван Иванович сертификат № ……. от 25.09.2017 6. Внешний вид освидетельствуемого (наличие видимых повреждений, следов от инъекций) одежда повседневная, ранений и ушибов нет. рабочая одежда, униформа и возможные видимые ссадины, синяки Неопрятный, следов от инъекций не обнаружен. Опрятен, одежда чистая, на теле повреждений нет, следов инъекций не обнаружено.

7. Жалобы освидетельствуемого на свое состояние не предъявляет 8. Изменения психической деятельности освидетельствуемого Эйфоричен, Поведение адекватное, соответствует процедуре освидетельствования, инструкции выполняет правильно,, спокоен.

Как проводится освидетельствование водителя на состояние алкогольного опьянения

Легкая степень алкогольного опьянения устанавливается на основании выявления следующего симптомокомплекса: — незначительные изменения психической деятельности (например, замкнутость, замедленное реагирование, вспыльчивость, демонстративные реакции, попытки диссимуляции, эйфория, эмоциональная неустойчивость, затруднения при концентрации внимания, отвлекаемость и др.); — усиление вегетативно-сосудистых реакций (гиперемия кожи и слизистых, инъецированность склер, повышенная потливость, тахикар­дия и т. д.); — отдельные нарушения в двигательной сфере (возможны: изменения походки, пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами, неустойчивость в сенсибилизированной и простой позе Ромберга, неточность выполнения мелких движений и координаторных проб, горизонтальный нистагм при взгляде в сторону, положительная проба Ташена); — запах алкоголя изо рта; — положительные химические реакции на алкоголь.

Новые правила проверки на опьянение попортят кровь добросовестным водителям

Нормативные акты не предусматривают определения степени опьянения при освидетельствовании больных, поступающих в учреждения здравоох­ранения по поводу травм. Согласно инструктивно-методического письма о порядке выдачи справок о временной нетрудоспособности при заболеваниях вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а также злоупотреблением алкоголем, утвержденного Минздравом СССР 18 октября 1973г. (№6-14/13) и согласованного Получить полный текст с ВЦСПС, справка по форме 094/у (ранее ф.054/у) вместо больничного листка выдается в случаях наступления временной нетрудоспособности при травмах, связанных с опьянением пострадавшего. При этом степень опьянения не принимается во внимание.
В то же время определение степени опьянения в ряде случаев имеет важное диагностическое значение и необходимо для рационального назначения дальнейших диагностических и лечебных мероприятий.

Алкогольное опьянение

Файл: ТАБЛИЦА ШУЛЬТЕ.xls ДОПЛНИТЕЛЬНОЕ УПРАЖНЕНИЕ:

  1. ЧАСЫ «СЕКУНДА»: простые часы с секундной стрелкой, смотрим на край секундной стрелки, не отрываясь и не отвлекаясь. Начинать с 5 минут постепенно увеличивать время до 20 минут (можно до часа).
  2. ЧАСЫ «МИНУТА»: все тоже, но следим за минутной стрелкой. Начинать с 15 минут постепенно увеличивать время до 45 минут (можно до часа).
  3. ЧАСЫ «ЧАС»: все тоже, но следим за часовой стрелкой.
    Начинать с 30 минут постепенно увеличивать время до часа и более.

Суть упражнения: чтобы ни происходило с сознанием необходимо следить за краем стрелки. Необычные состояния сознания необходимо научиться удерживать как можно дольше. Вопрос о Таблицах Шульте Меня интересует технология расширения поля зрения с помощью таблиц Шультедля овладения навыкомскорочтения.

/ техника быстрого чтения / техника быстрого чтения / методика «таблицы шульте»

Определение этанола в выдыхаемом воздухе и биологических средах организма Этиловый алкоголь обладает высокой гидрофильностью и при попадании в организм распределяется по всем тканям и органам, пропорционально содержанию в них воды. В алкогольном опьянении выделяют фазу всасывания (резорбции), во время которой концентрация алкоголя в тканях организма быстро возрас­тает, и фазу окисления и выведения алкоголя (элиминации), характеризующуюся тем, что концентрация алкоголя с постоянной скоростью уменьша­ется. Однако, такое наименование фаз в известной мере условно, т.

к. окисление и выделение алкоголя начинается сразу же с момента поступления его в кровь, т. е. с начала фазы всасывания.

Пробы шульте и ташена

Весьма характерным признаком воздействия алкоголя является нарушение походки. Этот показатель, как свидетельствует опыт, явля­ется высоко чувствительным и довольно надежным. Неустойчивая походка, разбрасывание ног при ходьбе постоянно встречается у лиц с выраженным опьянением.

Следует подчеркнуть, что аналогичные расстройства, хотя и в меньшей степени, обнаруживаются также и при легкой алкогольной интоксикации.

Стою я, значит, в позе Ромберга … А врачи наблюдают и записывают

Процедура не слишком приятная: когда дошло измерения давления, оно оказалось повышенным – сказалась нервозность. Хотя обстановка в кабинете наркологической экспертизы не страшная и напоминает приемную врача-терапевта: кушетка да пара столов. А где же чудо-приборы, с помощью которых водителей выводят на чистую водку воду?

На самом деле, никаких громоздких приборов и пыточных приспособлений здесь нет. Но я чувствую, что медосвидетельствование начинается с момента, едва я переступаю порог кабинета. Врач-нарколог оценивает походку, речь и реакцию на простые вопросы и просьбы. Понятно, что наметанный глаз может определить пьяного или наркомана почти мгновенно (надеюсь, заметно, что я – персонаж положительный?), при этом субъективное мнение врача отнюдь не является доказательством чего бы то ни было.

Мне предлагают сесть на кушетку. Несколько стандартных медицинских вопросов. Когда последний раз употреблял алкоголь? Кажется, неделю назад. Употребляли наркотики? Нет. Болеете ли хроническими заболеваниями? СПИД? Сахарный диабет? Все ответы записываются в отчет. Измеряют давление (повышенное, черт…)

Раздеваюсь до пояса и показываю руки, плечи, шею, затем – бедра и икры. Стандартные места для уколов. Опять же, наличие следов уколов не является приговором (может, я заслуженный донор России), однако идет в копилку фактов. У меня ничего такого.

Затем несколько стандартных тестов. Поза Ромберга – это когда стоишь ровно, стопы прижаты друг к другу, глаза закрыты, руки вытянуты прямо, пальцы растопырены. Говорят, у поддатых и тем более наркош состояние видно невооруженным глазом: тремор пальцев, невозможность удержать баланс, нетвердость позы. Есть усложненная поза – это когда стопы в линеечку. Тут и на трезвую голову удержаться сложно.

«Бывает, только встают в позу Ромберга – и сразу падают», — комментирует нарколог. А я ничего, держусь.

Задание усложняется: теперь надо потрогать кончик носа пальцем – подобный же тест используют психиатры при осмотре. Называется пальце-носовая проба. За ним еще одна проба Ташена – пять раз делаешь оборот вокруг вертикальной оси, а потом смотришь на ручку, которой эксперт водит перед носом. По движениям глаз он тоже делает некие выводы и записывает их в отчет.

«Посмотрите в окно… Теперь закройте глаза… Посмотрите на меня…» — это уже проверяется реакция зрачка на свет: некоторые препараты делают ее заторможенной, а иногда зрачки не реагируют или реагируют по-разному.

Затем дело доходит до алкотестера, который, естественно, должен быть включен в реестр средств измерений и поверен. По сути, такой же прибор используют сотрудники ГИБДД при первичном освидетельствовании, разве что работает он в более комфортных условиях в смысле температуры и влажности. Дуть нужно сильно и долго, так что надежды пшикнуть куда-нибудь мимо наивны. Измерение проходит, когда дуешь так, что в ушах закладывает.

А вот дальше начинаются варианты. У меня алкотестер показал честные нули, клинических признаков опьянения не выявлено, поэтому в конце протокола медосвидетельствования появляется лаконичная надпись – опьянения не установлено. Да и протокола нет, ибо все же на медосвидетельствование меня привело журналистское любопытство, а не сотрудники ГИБДД (они, кстати, уже стоят под дверью с очередным кандидатом).

Если же прибор показал превышение порога в 0,16 мг/л, то ждут двадцать минут и проводят второе измерение. Если и оно показывает превышение, человек признается пьяным. Это важный момент: превышение должно быть в обоих измерениях.

Впрочем, даже если алкотестер с первого раза показал нули, но врач обнаружил клинические признаки опьянения, проводится анализ мочи на содержание запрещенных препаратов. В их число входят все наркотики и изрядное количество лекарственных средств. Исследование делается в лаборатории, причем химики определяют содержание конкретных веществ и сравнивают их со списком препаратов, которые исключают вождение автомобиля.

Видеофикскция мочеиспускания

К слову, чтобы исключить подмену мочи, в туалете установлены видеокамеры – врачи подчеркивают, что это соответствует приказу №289 от 05.10.98. Если подозреваемый пытается мухлевать, это также отмечается.

Какие именно препараты запрещено употреблять перед вождением? Список их велик, но единого документа, в которой они были бы сведены, нет. С тех пор, как распространение получили синтетические наркотики (спайсы, соли и пр.), под запрет попадают все новые и новые химические соединения, поэтому база данных наркологов обновляется достаточно часто.

Кстати, спайсы и соли некоторые считают меньшим злом, чем, например, кокаин, однако, по мнению наркологов, среди бесчисленного и неконтролируемого разнообразия подобной «химии» есть страшные соединения, которые очень быстро вызывают привыкание и необратимые психические нарушения. Пациент пытается бегать по стенам — это, как правило, действие новомодной «синтетики».

А как быть с лекарствами? Множество психотропных, снотворных и успокоительных веществ также противопоказаны для вождения, причем, в отличие от алкоголя, для них не существует минимально-допустимой концентрации. Если вещество обнаружено, состояние опьянения устанавливается со всеми невеселыми последствиями: лишение прав, постановка на учет и так далее.

С наркоманами понятно – сами виноваты. Как больному человеку отличить препарат, который может подвести его под статью КоАП (а то и уголовку)? Врачи непреклонны: читать инструкцию. По сути, другого пути нет. Публиковать списки химических соединений бесполезно – это сложные молекулы с ветвистой структурой и непроизносимыми именами, которые никак не связаны с привычными нам коммерческими названиями лекарств. При этом наркологи подчеркивают: подавляющее большинство препаратов, запрещающих вождение, выписываются врачами и пропиваются курсами, и если в инструкции есть запрет на вождение (чаще – рекомендация воздержаться от управления механизмами и машинами), то на время лечения лучше от машины отказаться. Ибо минимальная концентрация препарата в моче будет означать, что вы пьяны.

Ну и неофициально скажу так: тест на наркотики делается при наличии клинических признаков опьянения, поэтому если алкотестер показывает нули, а позу Ромберга вы одолели, с большой вероятностью дальнейшего исследования не будет. Так что если медицинский препарат (скажем, снотворное) был принят в небольшой дозе и давно, скорее всего, у врачей не будет повода искать его.

Анализ из крови берется параллельно с анализом мочи только в случае ДТП со смертельным исходом. На опьянение проверяют всех причастных водителей. Моча используется для теста на наркотики, кровь – для теста на алкоголь. В остальных случаях проверка на алкоголь делается с помощью алкотестера.

Измерение давления дает лишь один из фрагментов общей картины. Алкоголь обычно его повышает, некоторые наркотики могут резко снижать

При этом признать человека пьяным на основании только клинических признаков опьянения (неустойчивость, бессвязная речь и т.д.) нельзя – решающее слово всегда за инструментальными измерениями. Для чего тогда все эти проверки Ташена и позы Ромберга? В первую очередь, чтобы понять, нужно ли лабораторное исследование мочи на наркотики, если алкотестер покажет нули. Плюс, клинические признаки являются дополнением к инструментальным тестам, что учитывается потом на суде и дает более полную картину происходящего.

Напомню, что изначально пьяного водителя выявляет сотрудник ГИБДД по наличию одного их семи признаков опьянения, которые отражаются в протоколе: неустойчивость позы, бессвязная речь, покраснение кожных покровов, поведение, не соответствующее обстановке, запах алкоголя, нарушение координации движений, шатающая походка. После этого сотрудник предложит «дунуть» в алкотестер – отказ равносилен признанию себя пьяным. Если алкотестер показал превышение 0,16 мг/л, у вас также два варианта – согласиться или требовать медосвидетельствования. Подчеркну, что по сути, процедура эта добровольная, хотя отказ от нее также означает признание своей вины. К слову, мне показали несколько результатов экспертиз, где человек был признан трезвым несмотря на первичные подозрения инспектора и наркологов.

Желаю вам никогда не попадать в этот кабинет, а если попали и уверены, что трезвы – ведите себя как можно увереннее (без грубостей) и спокойнее. Ибо нервозность провоцирует ряд симптомов, которые можно принять за опьянение.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *