Протокол заседания врачебной комиссии

Приложение 17 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России

ПРОТОКОЛ N ____ Заседания _____________ военно-врачебной комиссии ________________ __________________________________________________________________ (наименование комиссии) от «__» ______________ 200_ г. по определению причинной связи заболевания, увечья (травмы, ранения, контузии); категории годности к военной службе (службе в органах уголовно-исполнительной системы) на момент увольнения; степени тяжести увечья (нужное записать) _________________________________ __________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ 2. Год рождения __________________________________________________ 3. Должность _____________________________________________________ 4. Специальное звание ____________________________________________ 5. В Вооруженных Силах с __________________ по ___________________ 6. В органах уголовно-исполнительной системы с _______ по ________ 7. Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать номер и дату документа, от кого поступил документ, по какому вопросу) _________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера и т.п.): ____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 9. Установлено: Фамилия __________________________ имя ___________________________ отчество ________________________ год рождения ___________________ специальное звание _______________________________________________ поступил на службу в органы уголовно-исполнительной системы «__» ____________ 199_ г. Указать данные о прохождении службы в органах уголовно-исполнительной системы; орган уголовно-исполнительной системы на период увольнения (вынесения заключения); сведения о пребывании на фронте (с указанием времени вхождения воинских частей в состав действующей армии), в странах, где велись боевые действия, участии в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, когда, по какому основанию и чьим приказом (указать дату и номер приказа) уволен из органов уголовно-исполнительной системы и др.; время, обстоятельства получения увечий (травм, ранений, контузий) и возникновения заболеваний, нахождение на лечении в медицинских учреждениях, выявленные патологические изменения, установленный диагноз, проводимое лечение; сведения о медицинском освидетельствовании: указать наименование ВВК, дату, заключение и др. ______________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Мнение врача-эксперта и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу _________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________ врач-эксперт: ________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) 11. Результаты голосования членов комиссии: «ЗА» __________________ человек, «ПРОТИВ» _______________ человек. Особое мнение членов комиссии: ___________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 12. Заключение ВВК _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Председатель комиссии ___________________________ (специальное звание, М.П. подпись, фамилия, инициалы) Члены комиссии __________________________________ (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) __________________________________ (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) __________________________________ (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) 13. Приложение к протоколу заседания ____ ВВК ____________________ (указать наименование) ____________ от «__» ______________ 200_ г. N ____________________ на __________ листах (выписки из рассмотренных документов). 14. Заключение _____ ВВК _________________________________________ (указать наименование) от «__» __________ 200_ г. N ____ отправлено _____________________ (указать, кому __________________________________________________________________ отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер) Документы подшиты в дело N _____ том ______ стр. ______ за 200_ г. Секретарь комиссии _______________________________________________ (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

Источник — Приказ Минюста РФ от 26.08.2003 № 206

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *