Виды суправитальных реакций

ПРЕКРАТИЛ ДЕЙСТВИЕ
в соответствии со статьей 36 Закона КР
от 20 июля 2009 года N 241
«О нормативных правовых актах Кыргызской Республики» Зарегистрировано в Министерстве юстиции Кыргызской Республики 21 февраля 2000 года. Регистрационный номер 24 Согласованы Утверждены с Генеральной прокуратурой приказом Министерства Кыргызской Республики, здравоохранения Верховным судом Кыргызской Республики Кыргызской Республики, от 17 января 2000 года № 5 Министерством внутренних дел Кыргызской Республики ПРАВИЛА работы врача-специалиста в области судебной медицины при наружном осмотре трупа на месте его обнаружения (происшествия) 1. Общие положения 1.1. Наружный осмотр трупа на месте его обнаружения производит следователь в присутствии понятых и с участием врача-специалиста в об- ласти судебной медицины, а при невозможности его участия — иного врача. Если предполагается, что труп ранее находился в ином месте, врач-специалист может привлекаться для участия в осмотре и этого места. Врач-специалист в области судебной медицины может приглашаться для повторного или дополнительного осмотра места обнаружения трупа (проис- шествия) в ходе как предварительного, так и судебного следствия. В исключительных случаях, когда на месте обнаружения трупа нет ус- ловий для его осмотра, труп по возможности осматривают на месте, а за- тем направляют в морг, где производят детальный осмотр. 1.2. В качестве специалиста в области судебной медицины к осмотру трупа на месте его обнаружения следует, как правило, привлекать врача — судебно-медицинского эксперта, занимающего штатную должность в бюро су- дебно-медицинской экспертизы. 1.3. Судебно-медицинские эксперты районных и межрайонных отделений бюро судебно-медицинской экспертизы выезжают на места обнаружения тру- пов в пределах обслуживаемой территории, а в областных (краевых, рес- публиканских) бюро организуются дежурства экспертов. 1.4. Штатный врач — судебно-медицинский эксперт, принимающий учас- тие как специалист в осмотре трупа на месте его обнаружения, вправе участвовать далее в качестве судебно-медицинского эксперта по делу; ему целесообразно поручать производство судебно-медицинской экспертизы это- го трупа. 1.5. Прибытие врача-специалиста в области судебной медицины на место обнаружения трупа и его возвращение обеспечивают органы, проводя- щие осмотр места происшествия; на них же возлагается обеспечение усло- вий для работы специалиста (освещение, охрана порядка, техническая по- мощь при осмотре трупа и др.), а также транспортировка трупа в морг и вещественных доказательств в лабораторию. Вместе с трупом необходимо отправлять копию протокола осмотра места происшествия. 1.6. При работе на месте обнаружения трупа врач-специалист в об- ласти судебной медицины использует специальное снаряжение и производит необходимые исследования. 1.7. На месте обнаружения трупа врач-специалист в области судебной медицины: выявляет признаки, позволяющие судить о времени наступления смер- ти, характере и механизме возникновения повреждений, и другие данные, имеющие значение для следственных действий; консультирует следователя по вопросам, связанным с наружным осмот- ром трупа на месте его обнаружения и последующим проведением судеб- но-медицинской экспертизы; оказывает следователю помощь в обнаружении следов, похожих на кровь, сперму, или другие выделения человека, волос, различных веществ, предметов, орудий и других объектов; содействует их изъятию; обращает внимание следователя на все особенности, которые имеют значение для данного случая. 1.8. По прибытии на место врач-специалист в области судебной меди- цины прежде всего должен убедиться, имеются ли у пострадавшего признаки жизни. При отсутствии достоверных признаков смерти врач-специалист в области судебной медицины через следователя обязан вызвать «Скорую ме- дицинскую помощь», а до ее приезда лично принять меры по восстановлению основных жизненных функций организма (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца и др.). Если меры успеха не имели, в протоколе осмотра надо указать, какие именно меры были приняты для оживления, время их начала и окончания. 1.9. Результаты осмотра места происшествия и трупа, а также время начала и окончания осмотра трупа фиксируются в протоколе осмотра места происшествия, составляемого следователем. Время исследования трупных явлений фиксируется в протокольной части осмотра места происшествия. Формулирование записей, относящихся к описанию трупа, следов и т.п., по поручению следователя может производить врач-специалист в области су- дебной медицины, который имеет право делать замечания и дополнения, подлежащие внесению в протокол. Протокол после прочтения подписывают участники осмотра места происшествия, в том числе и врач-специалист в области судебной медицины. 1.10. При осмотре места происшествия в случаях, когда до наступле- ния смерти лицо длительно страдало хроническим заболеванием и находи- лось на учете в соответствующем учреждении, а также по достижении 65 лет, при отсутствии каких-либо телесных повреждений, а также отсутствия признаков насильственной смерти, протокол осмотра места происшествия не составляется, а врач-специалист в области судебной медицины имеет право выдать «Справку для поликлиники» установленного образца. 1.11. Все выезды на место обнаружения трупа и др., фиксируются в «Журнале выездов на место происшествия», в котором указывается дата, время и место выезда, фамилия потерпевшего, коротко излагается вероят- ная причина смерти и проведенные действия. Срок хранения журнала — 10 лет. 2. Осмотр трупа 2.1. Врач-специалист в области судебной медицины при осмотре трупа на месте его обнаружения обязан установить и сообщить следователю для занесения в протокол: 2.1.1. Позу трупа, положение конечностей, различные следы и пред- меты, находящиеся на трупе, около него и под ним, состояние поверхнос- ти, на которой находится труп. 2.1.2. Положение одежды на трупе и ее состояние (повреждения, заг- рязнения, состояние и целость застежек, петель, пуговиц), наличие сле- дов, похожих на кровь и выделения. Примечание: при осмотре одежду с трупа не снимают, только рассте- гивают и приподнимают, о чем делают соответствующую запись в протоколе. 2.1.3. Пол, приблизительный возраст, телосложение, цвет кожных покровов. 2.1.4. Состояние зрачков, роговиц, слизистых оболочек глаз, состо- яние естественных отверстий (наличие инородных предметов, выделений и пр.). 2.1.5. Особые приметы — если лицо неизвестно (физические недостат- ки, рубцы, татуировки и пр.). 2.1.6. Наличие ранних трупных явлений с указанием времени их исс- ледования: степень охлаждения открытых и закрытых одеждой участков тела (на ощупь); наличие, расположение, цвет трупных пятен, изменение их цвета при давлении и быстроту восстановления первоначальной окраски; степень выраженности трупного окоченения в различных группах мышц; реакция поперечнополосатых мышц на механическое воздействие; электровозбудимость поперечнополосатых мышц; характер зрачковой реакции на введение в переднюю камеру глаза растворов пилокарпина и атропина. Примечание: исследование электровозбудимости, механического разд- ражения мышц и зрачковой реакции на атропин и пилокарпин производить в необходимых случаях. 2.1.7. Наличие поздних трупных явлений (гниение, жировоск, мумифи- кация и др.), степень их выраженности и анатомическую локализацию. 2.1.8. Наличие на трупе повреждений, анатомическую локализацию, форму, размеры, характер краев и другие особенности (см. раздел 3); на- личие на трупе и около него следов, похожих на кровь, выделений или иных следов, характер, локализацию, направление, форму, расстояние их от трупа, от окружающих предметов; при расположении на стене, дереве и т.п., — расстояние от пола, почвы. Примечание: 1. Запрещается зондирование и другие действия, изменяющие первона- чальный вид или свойства повреждений; обмывание водой или удаление дру- гими способами высохшей крови с повреждений и окружающей кожи (во избе- жание возможной утери вещественных доказательств, находящихся в области повреждений); извлечение орудий и предметов, фиксированных в поврежде- ниях (их надлежит оставлять в таком положении, обеспечивая сохранность при транспортировке трупов в морг). 2.1.9. Обнаруженные в области повреждений свободно лежащие инород- ные тела надлежит передавать следователю для направления на исследова- ние. 2.1.10. Имеется ли изо рта какой-либо запах (алкоголя и др.) при надавливании на грудную клетку. 2.1.11. Признаки возможного самостоятельного передвижения постра- давшего после получения травмы или перемещения (изменения положения) трупа. 2.1.12. Наличие насекомых на трупе и одежде, их характер, места наибольшего скопления. В случаях, когда это имеет значение для установ- ления давности смерти — изъять (в пробирки, склянки) насекомых, кукол- ки, личинки для направления их следователем на энтомологическое иссле- дование. 2.2. На основании данных наружного осмотра трупа и места его обна- ружения врач-специалист в области судебной медицины в устной форме мо- жет ответить следователю на следующие вопросы: 2.2.1. Какова приблизительно давность наступления смерти? 2.2.2. Есть ли признаки изменения положения трупа после наступле- ния смерти? 2.2.3. Имеются ли на трупе наружные повреждения, каким предположи- тельно орудием (оружием) они нанесены? 2.2.4. Является ли место обнаружения трупа местом, где были нане- сены повреждения, выявленные при осмотре трупа? 2.2.5. Имеются ли на трупе или на месте его обнаружения следы, по- хожие на кровь, выделения или иные следы? 2.2.6. Какова возможная причина смерти? При необходимости врачом-специалистом в области судебной медицины могут быть даны ответы и на другие вопросы, не выходящие за пределы его компетенции и не требующие дополнительных исследований. Примечание: высказывания врача-специалиста в области судебной ме- дицины, основанные только на данных наружного осмотра трупа, являются предварительным мнением и не должны рассматриваться как экспертное зак- лючение (последнее дается после полной судебно-медицинской экспертизы трупа). 3. Особенности осмотра трупов при различных видах смерти Осматривая труп при подозрении на некоторые виды смерти, врач-спе- циалист в области судебной медицины обязан обратить внимание следовате- ля на следующие особенности: 3.1. При повреждениях тупыми и острыми предметами — характер пов- реждений, анатомическую локализацию, форму, края, размеры, другие осо- бенности, соответствие повреждений на одежде; при однородных поврежде- ниях — количество, взаимное расположение; наличие следов, похожих на кровь, на трупе, его одежде, предметах окружающей обстановки, предпола- гаемых орудиях травмы. 3.2. При автомототракторной травме — позу трупа, взаиморасположе- ние его с транспортным средством или следами последнего, а также расс- тояние между ними; состояние одежды (механические и другие повреждения, загрязнения машинным маслом, уличной грязью, краской, следы волочения или протекторов, гусениц и других частей транспортного средства) и по- дошвенных поверхностей обуви (следы скольжения); характер повреждений на трупе, их локализацию и высоту расположения от подошвенной поверх- ности; места ненормальной подвижности костей, наличие крепитации, де- формации отдельных частей тела, укорочение конечностей и др.; наличие на транспортном средстве следов крови, волос, кусочков тканей и орга- нов, лоскутов одежды, отпечатков рисунка тканей одежды и др. и их высо- ту от дорожного покрытия. 3.3. При железнодорожной травме — позу, расположение трупа или его частей по отношению к рельсам, насыпи и др.; характер повреждений на трупе и его одежде (полосы давления, следы волочения и др.), загрязне- ния (мазутом, шлаком и др.), признаки прижизненности повреждений. 3.4. При авиационной травме — расположение трупов или их частей по отношению к самолету или его отдельным частям; состояние одежды, посто- ронние запахи; принадлежность частей каждому трупу (к частям прикрепля- ют бирки с порядковыми номерами или, если известна, с фамилией потер- певшего); характер и особенности повреждений у членов экипажа (возмож- ные признаки огнестрельных повреждений, отравлений окисью углерода и др.); отпечатки частей управления на обуви, перчатках и др. для после- дующего установления механизма возникновения повреждений и позы в мо- мент катастрофы. 3.5. При падении с высоты — позу трупа и его местонахождение отно- сительно объекта, с которого предполагается падение; наличие крови, ее количество; особенности поверхности, на которой лежит труп, и предме- тов, находящихся под ним и около него; состояние одежды; повреждения на трупе. 3.6. При огнестрельных повреждениях — повреждения на одежде, нали- чия между ее слоями или в складках пуль, дроби, пыжей (при обнаружении изымает следователь для специального исследования); количество повреж- дений и месторасположение их (с указанием расстояния от подошвенной по- верхности), форму, размеры, края, присутствие пороховой копоти и несго- ревших пороховых зерен и занимаемую ими площадь, наличие отпечатков дульного среза оружия и разрывов тканей в области входного отверстия; наличие обуви на ногах; характер ранения (сквозное, слепое) и его осо- бенности; следы, подозрительные на кровь, на теле, одежде трупа, окру- жающих предметах, их расположение и особенности. 3.7. При задушении от механических причин — наличие одутловатости лица, кровоизлияний в соединительные оболочки глаз; синюшность кожных покровов; следы кала, мочи, спермы на теле и одежде. 3.7.1. При сдавлении шеи петлей — позу трупа; при свободном висе- нии тела — расстояние от стоп до пола (земли) и от пола до места прик- репления свободного конца петли, наличие предметов, которые могли ис- пользоваться как подставки, и имеющиеся на них следы (например, обуви); петлю (материал, тип, количество витков, расположение на шее, соответс- твие странгуляционной борозде, характер вязки узлов); состояние одежды, кожных покровов лица и шеи, расположение трупных пятен и соответствие локализации их позе трупа; характер и особенности странгуляционной бо- розды. Примечания: 1. Петлю снять для дальнейшего направления на специальные исследо- вания следователем, перерезав ее в месте, противоположном узлу, а затем скрепить нитками разрезанные концы, измерить длину петли и ее свободной части. 2. При слабо выраженной странгуляционной борозде (которая к момен- ту вскрытия может почти исчезнуть) необходимо сфотографировать ее. 3.7.2. При сдавлении органов шеи руками, при подозрении на смерть от закрытия отверстий рта и носа руками или другими предметами — пов- реждения на коже шеи, лица, вокруг отверстий носа и рта, состояние сли- зистой оболочки губ и полости рта (ссадины, кровоподтеки, инородные предметы, следы зубов и др.); наличие повреждений в других областях те- ла, особенно на руках. 3.7.3. При сдавлении грудной клетки и живота — характер, размеры сдавливающих предметов; отпечатки одежды и иных предметов на коже; ха- рактер и особенности механических повреждений; окраску кожных покровов; кровоизлияния в слизистую оболочку век и белочную оболочку глаз, кожу лица, шеи, верхних частей туловища, экзофтальм и др. 3.8. При утоплении в воде — наличие предметов, удерживающих тело на поверхности воды (спасательный пояс и др.) или, наоборот, способс- твующих погружению (камни, привязанные к телу или находящиеся в карма- нах одежды и др.), наличие и состояние одежды, присутствие посторонних частиц (ил, песок, водоросли и др.); наличие и локализацию механических повреждений и их характер, участков мацерации кожи; присутствие стойкой пены у отверстий носа и рта. Примечания: 1. Врачу-специалисту в области судебной медицины следует рекомен- довать следователю для исследования на планктон брать пробы воды из во- доема в количестве 1 литра каждая на 3 уровнях в месте утопления; если же оно неизвестно, то на месте обнаружения трупа. 2. В жаркое время года, при невозможности быстрой транспортировки в морг после осмотра, для лучшей сохранности его целесообразно оставить погруженным в воду. 3.9. При отравлениях — следы воздействия яда на коже и одежде (ожоги, рвотные массы на трупе и возле него); остатки химических ве- ществ (порошки, таблетки, жидкости и пустыне склянки, ампулы, конволюты из-под лекарств), наличие шприца и иглы и т.д.; цвет кожных покровов трупа и видимых слизистых оболочек, запах изо рта, наличие следов от инъекций. Примечания: 1. Врач-специалист в области судебной медицины оказывает помощь следователю в изъятии для лабораторного исследования рвотных масс, ос- татков пищи, тары из-под лекарств и пр. 2. При отравлении газообразными веществами врач-специалист в об- ласти судебной медицины до осмотра места происшествия должен поставить в известность следователя о необходимости вызова специалиста из сани- тарно-эпидемиологической станции для забора проб воздуха. Осмотр прово- дить после забора проб воздуха для исследования и последующего провет- ривания помещения. 3.10. При действии низкой температуры — позу трупа, состояние по- верхности, на которой находится труп; состояние одежды (соответствие времени года, отсутствие, ветхость, влажность и др.); окраску трупных пятен, наличие инея или кусочков льда в области глаз и отверстий рта и носа, «гусиную кожу» и наличие отморожений различной степени, их лока- лизацию, размеры и другие особенности. При осмотре замерзшего трупа соблюдать осторожность с целью предупреждения повреждений хрупких за- мерзших частей тела (пальцев, ушных раковин и др.). 3.11. При действии высокой температуры — состояние одежды, наличие запаха (бензин, керосин и др.), опаления или обгорания, следов, похожих на кровь, повреждений, не связанных с действием пламени; локализацию, распространенность и степень ожогов на трупе; наличие ожогов и копоти в полости рта, копоти на вершинах складок кожи, у наружных углов глаз, на лбу и т.д. При подозрении на сожжение трупа в отопительном очаге врач-специа- лист в области судебной медицины оказывает помощь следователю в изъятии из разных мест топки и поддувала не менее 4 отдельных проб золы массой примерно в 50 г, а после осмотра и отбора отдельных находок — в изъятии остальной золы для исследования. 3.12. При поражении электричеством: 3.12.1. Атмосферным (молнией) — наличие повреждений на одежде и теле; обгорание одежды, ожоги или опаления волос, «фигуры молнии» на коже, а также оплавления металлических предметов. Примечание: при наличии «фигур молнии» рекомендуется сфотографиро- вать их, так как они довольно быстро могут исчезать. 3.12.2. Техническим — если пострадавшему оказывалась помощь и тело перемещалось — характер помощи и состояние первоначального места обна- ружения; возможные контакты тела с источником или проводниками тока (кусочки эпидермиса, волосы на них); условия, способствующие поражению электротоком; заземленные металлические конструкции, увлажненность поч- вы (пола), повышенная влажность в помещении и др.; особенности одежды, благоприятствующие проведению тока (влажность, гвозди на подошвах обу- ви); наличие повреждений от теплового и механического действия тока (опаления, обгорания, разрывы тканей, и др.); признаки действия тока: электрометки (чаще располагаются в области кистей и стоп), электричес- кая металлизация в участках кожи, прилегающих к металлическим предметам (браслету часов и др.), их локализация, количество и общий вид. 3.13. При криминальном аборте — наличие спринцовок, кружек, тазов, химических веществ, медикаментов, которые могли применяться с целью аборта; следов, подозрительных на кровь, на белье и предметах окружаю- щей обстановки; позу трупа, имеющиеся признаки беременности, состояние наружных половых органов и промежности (механические повреждения, кровь, посторонние предметы, введенные в половые пути); необходимость осмотра мест, где могут находиться выброшенные или спрятанные плацента, плод и его части. 3.14. При осмотре трупов новорожденных или их частей — наличие упаковки и ее характер, механических повреждений на трупе, признаков ухода за младенцем (перевязка пуповины, повязка и др.), сыровидной смазки, родовой опухоли; состояние пуповины, естественных отверстий (для выявления инородных тел); наличие детского места и повреждений на нем. 3.15. При осмотре трупа неизвестного человека — одежду (детально); пол, приблизительный возраст, особые приметы (дефекты развития, пос- ледствия травм, рубцы, татуировки и пр.); целесообразно описание трупа методом словесного портрета. 3.16. При обнаружении частей расчлененного трупа — наличие и ха- рактер упаковки, предметов или частей одежды, особые приметы (см. п.3.15), загрязнения посторонними веществами, локализация, характер по- верхности, краев и другие особенности мест расчленения; форма, размеры и особенности иных повреждений и др.; целесообразно фотографировать, а при наличии соответствующих объектов — описание методом словесного портрета. 3.17. При скоропостижной смерти — отсутствие или наличие поврежде- ний, их характер; необходимость выяснения предшествующих смерти обстоя- тельств, получения медицинской документации о покойном. 3.18. При возникновении обоснованного подозрения на смерть от осо- бо опасной инфекции (чума, оспа, холера и др.) врач-специалист в облас- ти судебной медицины обязан немедленно сообщить об этом следователю и совместно с ним принять меры к извещению руководителей ближайших орга- нов здравоохранения и санэпидстанции. Все участники осмотра места про- исшествия обязаны оставаться на месте до прибытия специальной противоэ- пидемической бригады, которая дает соответствующие указания в зависи- мости от конкретной обстановки. Эвакуация трупа осуществляется санитар- но-эпидемиологической службой на специальном транспорте. 4. Выявление и изъятие следов и вещественных доказательств, подлежащих исследованию в судебно-медицинской лаборатории При выявлении следов, которые могли образоваться от крови, спермы, других выделений человеческого организма, поисках волос врачу-специа- листу в области судебной медицины следует обратить внимание следователя на следующие особенности: 4.1. При отыскании следов, которые могли образоваться от крови: на возможность сохранения следов крови в «скрытых местах» (подног- тевых пространствах на пальцах рук трупа, на краях карманов и рукавов одежды, в швах и под подкладкой; в щелях пола, под плинтусами, в углуб- лениях и местах соединения деталей мебели, ручек дверей, водопроводных кранов, орудий преступления, транспортных средств и т.д.); на возможность изменения цвета пятен крови, если они расположены на темном, пестром фоне или замыты (черноватый, зеленоватый, розовый, желтоватый цвет) и т.д.; на возможный механизм образования следов крови. Примечания: 1. Если следы крови не видны при осмотре в ярком солнечном или электрическом свете, но предполагается их присутствие, то следует при- менить визуальный осмотр в косо падающем свете или осмотр с помощью лу- пы, а также при возможности использовать источник ультрафиолетовых лу- чей. 2. Прибегать, даже очень осторожно, к реакциям с перекисью водоро- да, бензидином или люминалом только в исключительных случаях и при на- личии большого количества исследуемого материала, приняв меры к изоля- ции его от основной части. Результаты этой проверки подлежат отражению в протоколе осмотра. 4.2. При отыскании следов, которые могли образоваться от спермы: на характерные извилистые очертания, жесткость, беловатый, желто- ватый или сероватый цвет пятен на текстильных тканях; беловато-серова- тые, желтоватые крупинки, подсохшие на ворсистых тканях, или такого же цвета корочки на невсасывающих поверхностях. Примечания: При ощупывании пятен остерегаться внести загрязнение, которое может помешать лабораторному исследованию! 2. При осмотре следов, подозрительных на сперму, целесообразно применить источник ультрафиолетовых лучей. 4.3. При отыскании следов, которые могли образоваться от других выделений человека (слюны, мочи и др.): на то, что их обнаружению может способствовать осмотр в ультрафио- летовых лучах. 4.4. При поисках волос, присутствие которых, в зависимости от ха- рактера случая, предполагается на орудиях преступления, одежде или теле человека, транспортном средстве: на необходимость осмотра с лупой, при ярком свете; осторожного об- ращения с волосами во избежание их повреждения или утери. 4.5. При обнаружении на месте происшествия предположительно остав- ленных преступниками окурков, расчесок, одежды, головных уборов, обуви врач-специалист в области судебной медицины рекомендует следователю направить их в судебно-биологическую лабораторию с целью исследования слюны, жиропота, пота, что может позволить установить группу крови вла- дельца. 4.6. При обнаружении кусочков тканей тела: на необходимость (в зависимости от величины, условий осмотра и це- ли предстоящего исследования) либо высушить их при комнатной температу- ре, либо залить раствором формалина, поместив в склянку с притертой или завинчивающейся пробкой. 4.7. При оказании помощи следователю в изъятии и закреплении ве- щественных доказательств для последующего исследования их в судебно-ме- дицинской лаборатории врачу-специалисту в области судебной медицины следует руководствоваться следующим: одежду и иные небольшие вещественные доказательства изымать цели- ком; из громоздких предметов делать выемку участка с подозрительными следами так, чтобы эти следы не занимали всю площадь; при невозможности изъятия всего вещественного доказательства или его части подозрительное пятно соскабливать или стирать куском марли, увлажненной водой; марлю затем высушивают при комнатной температуре; помещать в отдельный пакет для контрольного исследования образец предмета-носителя, взятого вблизи от подозрительного участка, если про- изводится соскоб; чистый кусок марли, которая использовалась для смыва следа или высушивания снега с кровью и т.д.; влажные вещественные доказательства или невысохшие следы высуши- вать при комнатной температуре. Начальник Главного Исполняющий обязанности лечебно-профилактического начальника Республиканского бюро управления Министерства судебно-медицинской экспертизы здравоохранения Министерства здравоохранения Кыргызской Республики Кыргызской Республики К.Мамбетов Р.Чукин

Понятие о раздражимости и возбудимости

Организм животных обладает выраженной способностью адаптироваться к постоянно меняющимся условиям внешней среды. В основе приспособительных реакций организма лежит универсальное свойство клеток — раздражимость. Это способность клеток или тканей отвечать на действие раздражающих факторов неспецифической биологической реакцией (изменением обмена веществ, изменением температуры и т.д.). Раздражитель — любое изменение внешней или внутренней среды организма, воспринимаемое клетками и вызывающее ответную реакцию.

Раздражимостью обладают все ткани животных и растительных организмов. В процессе эволюции происходила постепенная дифференциация тканей. При этом раздражимость некоторых из них трансформировалась в новое свойство — возбудимость. Этим термином обозначают способность ткани отвечать на раздражение специфической реакцией (для мышцы — сокращением, для нервной ткани — возникновением и проведением нервного импульса).

Возбуждение — специализированная ответная реакция живого объекта на действие раздражителя, проявляющаяся в определенных изменениях его обменных, тепловых, электрических, морфологических и функциональных параметров. Возбудимостью обладают нервная, мышечная и железистая ткани. Их объединяют понятием «возбудимые ткани». Для них специализированными ответными реакциями будет соответственно генерация и проведение возбуждения, сокращение, секреция. Возбудимость различных тканей неодинакова. Мерой возбудимости является порог раздражения — минимальная сила раздражителя, которая способна вызвать возбуждение. Менее сильные раздражители называются подпороговыми, а более сильные — сверхпороговыми. Раздражителем клеток и тканей может быть любое изменение внешней или внутренней среды организма, если оно обладает достаточной силой, быстро возникает и действует в течение определенного времени.

К невозбудимым тканям относятся эпителиальная, соединительная, костная, хрящевая, жировая и ряд других тканей. При действии на них раздражителя их клетки не генерируют потенциал действия.

Классификация раздражителей

Раздражитель — фактор внешней среды, воздействующий на возбудимую ткань.

Все раздражители по их природе можно разделить на три группы:

В зависимости от силы действия они бывают пороговой, подпороговой и свехпороговой силы. Минимальную величину раздражения, способную вызвать возбуждение, называют пороговой силой, а меньшая величина раздражения — подпороговая сила. Сверхпороговые раздражители обладают силой больше пороговой.

Пороговый раздражитель — раздражитель минимальной величины, способный вызвать возбуждение.

По степени приспособленности реакции биологических объектов к действию раздражителя все раздражители подразделяют на адекватные и неадекватные.

Адекватными называются те из них, к действию которых в процессе эволюции биологический объект приспособился в наибольшей степени. Например, адекватным раздражителем для фоторецепторов является свет, для барорецепторов — изменение давления, для скелетной мышцы — нервный импульс и т.д.

Неадекватными называются такие раздражители, к действию которых организм не имеет специальной приспособленности. Например, адекватным раздражителем для скелетной мышцы является нервный импульс, но мышца может возбуждаться и при действии электрического тока, механического удара и др. Эти раздражители для скелетной мышцы являются неадекватными, и их пороговая сила в сотни или тысячи раз превышает пороговую силу адекватного раздражителя.

По локализации действия раздражители дифференцируют на внешние (пахучие вещества, свет) и внутренние (гормоны, биологически активные вещества).

Внешние и внутренние раздражители

Переход клеток из состояния физиологического покоя в состояние активности осуществляется под влиянием определенных факторов внешней или внутренней среды, так называемых раздражителей.

Раздражитель — это любое воздействие (вид энергии), способное вызвать биологическую реакцию живой ткани, изменение ее структуры и функции.

Различают внешние и внутренние раздражители.

Внешние раздражители — разнообразные изменения окружающего мира — световые и звуковые волны, химические и механические воздействия на клетки.

Внутренние раздражители — изменения состава и физико-химических свойств жидких сред организма, а также степени наполнения полых органов. Раздражители различают также по виду энергии. Выделяют химические, физические и биологические раздражители, например изменения рН, концентрации ионов, механические, температурные, электрические и др. Кроме того, раздражители различают по силе, длительности и характеру воздействия, физиологическому значению (адекватные и неадекватные) и другим признакам. Клетки более чувствительны к адекватным раздражителям, к восприятию которых они приспособились в процессе эволюции (например, свет — адекватный раздражитель для фоторецепторов, недостаток кислорода в артериальной крови — раздражитель для аортальных и каротидных хеморецепторов).

Наиболее часто при изучении свойств различных клеток и тканей в качестве раздражителя используют электрический ток, который называют универсальным раздражителем. Это обусловлено следующими причинами:

  • электрический ток (до определенной силы) не оказывает на живую ткань необратимого влияния;
  • электрический ток как раздражитель может быть точно градуирован по силе, длительности и градиенту своего воздействия на живую ткань (рис. 1);
  • электрический ток близок к естественным механизмам возникновения и распространения возбуждения в живых тканях.

Рис. 1. Градуировка электрического тока: А — по силе; Б — длительности; В — градиенту

Величина ответной реакции клетки или ткани зависит от силы действующего раздражителя: чем сильнее раздражитель, тем сильнее (до известных пределов) и ответная реакция ткани.

На рис. 2 приведена зависимость между силой раздражителя и ответной реакцией ткани.

Рис. 2. Зависимость величины ответной реакции ткани от силы раздражителя: А — допороговые раздражители; Б — пороговый раздражитель; В — субмаксимальный раздражитель; Г — максимальный раздражитель; Д — супермаксимальный раздражитель

Как видно, слабые раздражители не вызывают видимой ответной реакции ткани. Такие раздражители принято называть подпороговыми. Отсутствие внешних признаков реагирования ткани (например, сокращение мышц) не означает, что в клетках не происходит изменений обмена веществ и электрических процессов. Однако величина этих изменений (при действии подпорогового раздражителя) недостаточна для осуществления специфической функции клеток ткани.

Для проявления специфической функции ткани необходимо, чтобы воздействующий раздражитель имел определенную силу, равную или превышающую известную критическую величину. Такой раздражитель называют пороговым (рис. 3). Раздражители, имеющие силу больше порогового, называют надпороговыми или субмаксимальными. При их воздействии величина ответа ткани возрастает до некоторого предела. Минимальный по силе раздражитель, вызывающий наибольший ответ ткани, называется максимальным раздражителем. Раздражители, сила которых превосходит силу максимальных раздражителей, называют супермаксимальными раздражителями. Все раздражители, дающие максимальный ответ, называют оптимальными. Раздражители, большие по величине, чем оптимальные, но вызывающие меньший ответ, чем при оптимальном раздражении, называют пессимальными.

Рис. 3. Эффект сокращения мышцы в зависимости от силы раздражения. Ответная реакция мышцы при действии раздражителей: 1 — подпорогового; 2 — порогового; 3 — субмаксимального; 4 — максимального; 5 — оптимального; 6 — пессимального; 7 — супермаксимального; 8 — надпорогового

Законы раздражения возбудимых тканей

Законы раздражения возбудимых тканей отражают определенную зависимость между действием раздражителя и ответной реакцией возбудимой ткани. Эта зависимость выражается законами раздражения возбудимых тканей. К законам относятся: закон силы, закон Франка-Старлинга («все или ничего»), закон Дюбуа-Раймона (закон аккомодации), закон силы-времени (силы-длительности), закон полярного действия постоянного тока, закон физиологического электротона.

Закон силы: чем больше сила раздражителя, тем больше величина ответной реакции. В соответствии с этим законом функционируют сложные структуры, например скелетная мышца. Амплитуда ее сокращений от минимальных (пороговых) величин постепенно увеличивается с увеличением силы раздражителя до субмаксимальных и максимальных значений. Это обусловлено тем, что скелетная мышца состоит из множества мышечных волокон, имеющих различную возбудимость. Поэтому на пороговые раздражители отвечают только те мышечные волокна, которые имеют самую высокую возбудимость, амплитуда мышечного сокращения при этом минимальна. С увеличением силы раздражителя в реакцию вовлекается все большее число мышечных волокон, и амплитуда сокращения мышцы все время увеличивается. Когда в реакцию вовлечены все мышечные волокна, составляющие данную мышцу, дальнейшее увеличение силы раздражителя не приводит к увеличению амплитуды сокращения.

Закон Франка-Старлинга «все или ничего»: подпороговые раздражители не вызывают ответной реакции («ничего»), на пороговые раздражители возникает максимальная ответная реакция («все»). По этому закону сокращаются сердечная мышца и одиночное мышечное волокно. Закон «все или ничего» не абсолютен. Во-первых, на раздражители подпороговой силы не возникает видимой ответной реакции, но в ткани происходят изменения мембранного потенциала покоя в виде возникновения местного возбуждения (локального ответа). Во-вторых, сердечная мышца, растянутая кровью, при наполнении ею камер сердца, реагирует по закону «все или ничего», но амплитуда ее сокращения будет больше по сравнению с сокращением сердечной мышцы нерастянутой кровью.

Закон раздражения Дюбуа-Раймона, или закон аккомодации: раздражающее действие постоянного тока зависит не только от абсолютной величины силы тока или его плотности, но и от скорости нарастания тока во времени. При действии медленно нарастающего раздражителя возбуждение не возникает, так как происходит приспосабливание возбудимой ткани к действию этого раздражителя, что получило название аккомодации. Последняя обусловлена тем, что при действии медленно нарастающего раздражителя в мембране возбудимой ткани происходит повышение критического уровня деполяризации. При снижении скорости нарастания силы раздражителя до некоторого минимального значения ПД вообще не возникает. Причина заключается в том, что деполяризация мембраны является пусковым стимулом к началу двух процессов:

  • быстрого, ведущего к повышению натриевой проницаемости и
  • обусловливающего возникновение ПД;
  • медленного, приводящего к инактивации натриевой проницаемости и окончанию ПД.

При быстром нарастании стимула повышение натриевой проницаемости успевает достичь значительной величины прежде, чем наступит инактивация натриевой проницаемости. При медленном нарастании тока на первый план выступают процессы инактивации, приводящие к повышению порога или к ликвидации возможности генерировать ПД вообще. Способность к аккомодации различных структур неодинакова. Наиболее высокая аккомодация — у двигательных нервных волокон, а наиболее низкая — у сердечной мышцы и гладких мышц кишечника, желудка.

Закон силы-длительности: раздражающее действие постоянного тока зависит не только от его величины, но и от времени, в течение которого он действует. Чем больше ток, тем меньше времени он должен действовать для возникновения возбуждения. Исследования зависимости силы-длительности показали, что последняя имеет гиперболический характер.

Хронаксия — это минимальное время, в течение которого нужно действовать на возбудимую ткань током в 2R, чтобы возникло возбуждение. Из этого следует, что ток ниже некоторой минимальной величины не вызывает возбуждения, как бы длительно ни действовал, и чем короче импульсы тока, тем меньшую раздражающую способность они имеют. Причиной такой зависимости является мембранная емкость. Очень «короткие» токи просто не успевают разрядить эту емкость до критического уровня деполяризации. Минимальная величина, способная вызвать возбуждение при неограниченной длительности его действий, называют реобазой. Время, в течение которого действует ток, равный 1/?, вызывающий возбуждение, называется полезным временем. В связи с тем, что определение этого времени затруднено, было введено понятие «хронаксия».

Закон полярного действия постоянного тока: при замыкании тока возбуждение возникает под катодом, а при размыкании — под анодом. Прохождение постоянного электрического тока через нервное или мышечное волокно вызывает изменение мембранного потенциала или ПП. В частности, в области приложения катода к возбудимой ткани, когда положительный потенциал на наружной стороне мембраны уменьшается, возникает деполяризация, которая быстро достигает критического уровня и вызывает возбуждение. В области приложения анода положительный потенциал на наружной стороне мембраны возрастает, происходит гиперполяризация мембраны, и возбуждение не возникает. Но при этом под анодом критический уровень деполяризации смещается к уровню ПП. Поэтому при размыкании цепи тока гиперполяризация на мембране исчезает и ПП, возвращаясь к исходной величине, достигает смещенного критического уровня — возникает возбуждение.

Закон физиологического электротона: действие постоянного тока на ткань сопровождается изменением ее возбудимости. При прохождении постоянного тока через нерв или мышцу порог раздражения под катодом и на соседних с ним участках понижается вследствие деполяризации мембраны — возбудимость повышается. В области приложения анода происходит повышение порога раздражения, т.е. снижение возбудимости вследствие гиперполяризации мембраны. Эти изменения возбудимости под катодом и анодом получили название электротона (электротоническое изменение возбудимости). Повышение возбудимости под катодом называется катэлектротоном, а снижение возбудимости под анодом — анэлектротоном.

При дальнейшем действии постоянного тока первоначальное повышение возбудимости под катодом сменяется ее понижением, развивается так называемая католическая депрессия. Первоначальное снижение возбудимости под анодом сменяется ее повышением — анодная экзальтация. При этом в области приложения катода происходит инактивация натриевых каналов, а в области действия анода происходит снижение калиевой проницаемости и ослабление исходной инактивации натриевой проницаемости.

Закон силы

Чтобы возникло возбуждение, раздражитель должен быть достаточно сильным — пороговой или сверхпороговой силы. Потенциал действия возникает только при достижении критического уровня деполяризации клеточной мембраны. Критический уровень деполяризации — минимальная деполяризация клеточной мембраны, при которой возникает потенциал действия. Дальнейшее раздражение клетки не изменяет процесс возникновния ПД, так как деполяризация клетки, достигнув критической величины, способствует открытию потенциалозависимых ворот Na+-каналов, в результате чего ионы натрия устремляются в клетку, ускоряя деполяризацию независимо от действия раздражителя. Критический уровень деполяризации клеточной мембраны нейрона составляет около -50 мВ. В соответствии с этим законом функционируют поперечнополосатые мышцы. Например, амплитуда сокращений скелетной мышцы постепенно увеличивается с нарастанием силы раздражителя до максимальных значений. Это связано с тем, что скелетные мышцы состоят из множества мышечных волокон, имеющих неодинаковую возбудимость. Поэтому сначала на пороговый раздражитель отвечают те мышечные волокна, которые имеют более высокую возбудимость. С увеличением силы раздражителя в реакцию вовлекается все большее число мышечных волокон, поскольку для менее возбудимых из них эта сила будет пороговой. В результате амплитуда сокращения мышцы увеличивается. После возбуждения всех волокон данной мышцы дальнейшее увеличение силы раздражителя уже не приводит к увеличению амплитуды сокращения.

Закон градиента, или аккомодации

Этот закон гласит, что действие раздражителя зависит не только от абсолютной величины его силы, но и от скорости ее нарастания до порогового значения. Например, действие очень медленно нарастающего раздражения не вызывает возбуждения, так как раздражаемая ткань адаптируется к его влиянию. Этот факт объясняется тем, что при действии медленно возрастающего раздражителя в мембране возбудимой ткани увеличивается уровень деполяризации.

При снижении скорости нарастания силы раздражителя до некоторого минимального значения ответная реакция не возникает при любой силе раздражителя. Это явление получило название аккомодации. Причиной аккомодации является инактивация Na+-каналов, возникающая при медленной деполяризации клеточной мембраны, которая длится в течение 1 с и более.

Способность к аккомодации у различных структур неодинакова. Она высокая у нервных волокон и низкая у сердечной мышцы, гладких мышц кишечника и желудка.

Закон «все или ничего»

Сущность этого закона состоит в том, что если на ткань или орган воздействует раздражитель допороговой силы, то при этом не наблюдается ответной реакции («ничего»), а когда используется раздражитель пороговой силы, то наблюдается максимальная ответная реакция («все»). Данный закон проявляется при воздействии на сердечную мышцу или одиночное нервное и мышечное волокно. Однако даже если на раздражители подпороговой силы не возникает ответной реакции, в ткани могут происходить изменения мембранного потенциала покоя.

Закон длительности силы

Согласно этому закону для проявления реакции на раздражитель необходимо не только применять раздражитель пороговой силы, но и обеспечить его действие в течение определенного времени. Чем больше сила раздражителя, тем менее продолжительно он должен действовать для того, чтобы возникло возбуждение.

Зависимость между силой постоянного электрического тока и длительностью его воздействия для появления ответной реакции имеет гиперболический характер. Поэтому воздействие тока ниже минимальной величины не вызовет возбуждение в ткани, как бы длительно он ни действовал. Кроме того, чем короче импульс тока, тем меньше его раздражающая способность. Причиной этой зависимости является неспособность раздражителя осуществить определенный сдвиг мембранного потенциала вследствие кратковременности действия или недостаточной силы раздражителя.

Минимальная величина тока, способная вызвать возбуждение, называется реобазой. Если возбудимость ткани высока, то пороговая сила раздражителя может быть низкой.

Важным условием для возникновения возбуждения при действии раздражителя является его длительность. Поэтому для оценки свойств возбудимой ткани вводится понятие «пороговое время». Пороговое время — минимальное время, в течение которого раздражитель пороговой силы должен действовать на ткань, чтобы вызвать ее возбуждение.

Пороговое время называют также полезным временем. В связи с тем что определить это время достаточно сложно, было введено понятие хронаксии. Хронаксия — минимальное время, в течение которого должен действовать ток в две реобазы, чтобы вызвать возбуждение. Хронаксия измеряется в миллисекундах. Чем меньше полезное время и хронаксия, тем выше возбудимость ткани.

Закон полярного действия постоянного тока

Этот закон проявляется в том, что при действии постоянного тока средней силы на ткань возбуждение возникает только в момент замыкания и в момент размыкания цепи.

Во время замыкания тока возбуждение происходит в участке, расположенном под катодом, а при размыкании — под анодом. Обусловлено это тем, что прохождение постоянного электрического тока через возбудимую ткань вызывает изменение мембранного потенциала покоя ее клеток. В области катода положительный потенциал на наружной поверхности клеточной мембраны уменьшается, и происходит деполяризация мембраны, которая быстро достигает критического уровня и вызывает возбуждение. В области анода положительный потенциал на наружной поверхности мембраны клеток ткани возрастает и развивается гиперполяризация мембраны. При размыкании электрической цепи на аноде мембранный потенциал быстро возвращается к исходному уровню и достигает критической величины, в результате чего открываются ворота Na+ -каналов и возникает размыкательное возбуждение.

Объективное исследование.

1. Общее состояние больного: а) степень тяжести состояния (крайне тяжелое, очень тяжелое, тяжелое), б) поведение (спокойное, стонет от болей), в) типичный вид лица, «маска Гиппократа», вынужденное положение – на спине, полусидя, с приведенными к животу ногами, г) тип телосложения и степень упитанности, д) состояние кожных покровов (цвет, бледность, лихорадочный румянец), тургор (обычный, сниженный), влажность (холодный пот, сухие), е) температура тела (повышение, понижение – в градусах), ж) состояние сердечно-сосудистой системы (снижение АД, тахикардия, шум трения перикарда) и легких (шум трения плевры, наличие выпота в плевральной полости, высокое стояние диафрагмы), з) язык (сухой, налет), и) состоянисознания.
2. Исследование органов брюшной полости:
Осмотр: форма, втянутость, вздутие, асиметричность, степень участия в акте дыхания (не участвует, участвует поверхностно, не участвует правая, левая или нижняя половина живота).
Пальпация: болезненность (локализация и степень выраженности), напряжение брюшных мышц (локализация, степень выраженности), симптомы раздражения брюшины – Щеткина-Блюмберга и Менделя (их локализация и степень выраженности), наличие и размеры пальпирующегося инфильтрата (очертить на коже границы), его локализация, характер поверхности, подвижность, пальпация печени и селезенки, их границы, поверхность, консистенция, край, болезненность.

Перкуссия: высокий тимпанит, притупление перкуторного звука над инфильтратом при ограниченном перитоните, притупление перкуторного звука в отлогих местах, размеры печени по Курлову (увеличение размеров печеночной тупости вверх).

Аускультация: перистальтические шумы, степень их выраженности, отсутствие перистальтики, «шум плеска» и «шум падающей капли».
3. Вагинальное или ректальное исследование – нависание заднего свода влагалища, выбухание в просвет передней стенки прямой кишки, бимануально определяющийся инфильтрат, его размеры, подвижность, болезненность, наличие флюктуации, взаимоотношение с органами малого таза.

Дополнительные исследования
1. Лабораторные а) общий анализ крови, лейкоцитарный индекс интоксикации – ЛИИ; б) биохимический – глюкоза, амилаза, билирубин, трансаминазы, остаточный азот, мочевина, креатинин крови, молочная кислота, молекулы средней массы, коагулограмма, белок и его фракции, КЩС), в) общий анализ мочи, суточный диурез.

2. Рентгенологическое: а) высокое стояние диафрагмы, ограничение подвижности ее, б) чаши Клойбера.

3. Инструментальное исследование: а) лапароцентез с бактериологическим исследованием выпота и на наличие ферментов поджелудочной железы, б) лапароскопия.

4. Бактериологическое исследование выпота из брюшной полости с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Дифференциальный диагноз
Проводится с острым панкреатитом, непроходимостью кишечника, холециститом, печеночной коликой, почечной коликой, забрюшинной гематомой, гинекологическими заболеваниями, начальной стадией пневмонии.

Клинический диагноз
В нем должны быть отражены: а)диагноз заболевания, приведшего к перитониту, б) вид перитонита, распространенность, в) характер выпота (гнойный, геморрагический и т. д.), г) стадия течения.

Классификация. Предложенные авторами нескольких классификации перитонита, содержащая соподчиненные группы классифицируемого понятия, каждая из которых может быть расширена в соответствии с задачами исследователя, содержащая основания для унификации хирургической тактики и программ интенсивной терапии при использовании ясной терминологии и систематизации накопленных научно-практических данных. В настоящее время наибольшую распространенность имеют классификации перитонита, предложенные и (1970, 1973), (1980), (1983).

По механизму возникновения различают:

— первичный перитонит, возникающий при гематогенном либо лимфогенном пути инфицирования брюшины, а также при не установленном причинном органе.

— вторичный перитонит — следствие деструктивного, прогрессирующего воспалительного процесса в органе, стенке брюшной полости, забрюшинном пространстве и распространения на париетальную брюшину. Вторичный перитонит возникает на фоне реактивности организма, измененной предшествующим деструктивным процессом в брюшной полости как осложнение основного заболевания либо интраабдоминального оперативного вмешательства (послеоперационный перитонит).

Поэтому рекомендуются следующая классификационная схема «Перитонит»

По этиологии различают асептический и инфекционный (гнойный) перитонит. Асептический перитонит в процессе своего развития достаточно быстро приобретает характер гнойного. Введение в классификацию оправдано задачами дифференциальной диагностики, так как ферментативный перитонит при панкреатите, серозный ( при системных заболеваниях, специфических инфекциях у детей не всегда требует хирургического лечения. При гнойном перитоните бактериологическими исследованиями чаще всего обнаруживают в качестве возбудителя кишечную палочку, неклостридиальные анаэробы (бактероиды, энтерококки), реже — пневмококки, стафилококки, протей, синегнойную палочку, микробные ассоциации.

Местный перитонит как стадия распространенного устанавливается при воспалении брюшины в одной анатомической области, соответствующей расположению причинного органа. Разлитой перитонит характеризуют те же изменения, но обнаруживаемые в областях брюшной полости, смежных с расположением причинного органа. Клинические проявления фаз имеют различную выраженность и продолжительность в зависимости от возраста ребенка, клинической формы, стадии перитонита. Совокупность симптомов и синдромов терминальной фазы перитонита может быть определена как синдром полиорганной недостаточности.

При отграниченном перитоните общее состояние удовлетворительное либо средней тяжести. Выявляются симптомы инфекционно-воспалительного синдрома, выраженность которых зависит от стадии отграниченного перитонита — инфильтрат или абсцесс. Развитие рыхлого инфильтрата (прикрытой перфорации) сопровождается улучшением самочувствия больного. Подобное течение формирующегося инфильтрата, типичное для 2-3-х суток заболевания, не является достаточным основанием для введения в классификацию «фазы мнимого благополучия».

При распространенном перитоните отмечается бледность кожи, иногда с сероватым оттенком, акроцианозом и периоральным цианозом. Бледность ногтевых пластинок и симптом «белого пятна» — замедление капиллярного пульса (более 3 сек — положительная проба Гведела) — признаки централизации кровообращения. В токсической и терминальной фазах выявляется снижение тургора и мышечного тонуса. Сухость слизистой оболочки полости рта, жажда выявляются уже в течение первых суток возникновения перитонита. Чаще обнаруживается тахикардия, но возможно замедление пульса в первые часы при перфорации стенки желудка, 12-перстной кишки (симптом Грекова). Отмечается тахипноэ, одышка с преобладанием инспираторной. При этом возможно выявление извращенного торакоабдоминального ритма дыхания (симптом Бейли), когда брюшная стенка втягивается одновременно с подъемом стенки грудной клетки на вдохе — при перфорации стенки желудка. В токсической фазе перитонита появляются, и еще более выражены в терминальной, признаки функциональных нарушений сердца — глухость и расщепление тонов, нарушение ритма, появление шума, расширение границ относительной сердечной тупости. В легких — жесткое дыхание, возможно появление проводных и влажных хрипов, тахипноэ, одышка с преобладанием инспираторного типа. Следует помнить, что при повышении частоты дыхания на 50% и более от возрастной нормы снижается эффективная альвеолярная вентиляция. Выявление указанных признаков свидетельствует о возникновении миокардиальной недостаточности кровообращения, острой дыхательной недостаточности, а возможно, и респираторного дистресс-синдрома. В терминальной фазе (реже — в токсической) возможно выявление гепатомегалии и анемии как проявлений гепато — медуллярного синдрома (при нарушении функций печени угнетается гемопоэтическая функция костного мозга), правожелудочковой сердечной недостаточности и (или) синдрома портальной гипертензии вследствие легочной гипертензии, повышения внутрибрюшного давления. Появление желтухи при перитоните обусловлено как нарушением конъюгации и обмена билирубина в стенке тонкого кишечника, так и структурными изменениями печени вследствие токсико-гипоксических повреждений гепатоцитов. В токсической фазе возможно появление признаков гипокоагуляционных нарушений в виде геморрагической петехиальной сыпи на коже, кровоточивости из точек инъекций, послеоперационной раны, рвоты и стула с кровью (ДВС — синдром). В токсической и терминальной фазах появляются признаки токсико-гипоксической энцефалопатии — психомоторное возбуждение или заторможенность, судороги, кома.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5

Приготовить:мыло, индивидуальное полотенце, перчатки, стерильный ло­ток,1% изделий одного наименования, но не менее 3 – 5 штук; стерильный пинцет, две градуированные стерильные пробирки, стерильная пипетка или стерильный шприц для проведения пробы, штатив для пробирок, ватные шарики, флакон с реактивом Судана III, емкости с дез. растворами, журнал учета результатов контроля предстерилизационной очистки.

Подготовка к манипуляции:

  1. Надеть маску; вымыть руки, осушить индивидуальным полотенцем.
  2. Надеть перчатки.
  3. Подготовить все необходимое для выполнения манипуляции.

Примечание:для приготовления реактива в 70 мл нагретого на водяной бане до 60° С 96% этилового спирта растворяют по 0,2 г измельченной краски Суда­на III и метиленового синего. Затем добавляют 10 мл раствора аммиака 20-25% и 20 мл дистиллированной воды. Данный раствор храниться в холодильнике во флаконе с притертой пробкой в течение 6 месяцев.

Выполнение манипуляции:

1. Проверить флакон с реактивом на соответствие названию, срок годности, концентрацию и отсутствие признаков его непригодности.

2. Стерильным пинцетом уложить в стерильный лоток исследуемый инстру­ментарий.

3. Набрать реактив Судана III в пипетку или шприц.

4. Нанести его на ватный шарик.

5. При отсутствии цветной реакции на вате через несколько секунд, протереть ею исследуемый инструмент (замки, режущие части).

6. Через 10 секунд обильно смыть краситель водой с каждого проверяемого изделия.

7. При наличии жировых загрязнений на изделиях сразу же, или в течение 1 минуты появляется желтое окрашивание. Цветная реакция, наступившая позже, не учитывается!

8. При положительной пробе вся партия изделий подлежит повторной очистке.

Окончание манипуляции:

1. Снять перчатки, поместить их в дезинфицирующий раствор.

2. Вымыть руки, осушить полотенцем.

3. Результат пробы записать в журнал учета.

№ 19

Подготовка пациента к плановой и экстренной операциям.

Подготовка к плановой операции.

Последовательность действий:

— непосредственная подготовка к операции проводится накануне операции и в день операции;

— накануне вечером:

1. предупредить пациента о том, что последний прием пищи должен быть не позднее 17-18 часов;

2. очистительная клизма;

3. гигиеническая ванна или душ;

4. смена постельного и нательного белья;

5. медикаментозная премедикация по назначению врача-анестезиолога.

— утром в день операции:

1. термометрия;

2. очистительная клизма до чистых вод;

3. промывание желудка по показаниям;

4. бритье операционного поля сухим способом, вымыть теплой водой с мылом;

5. обработка операционного поля эфиром или бензином;

6. укрывание операционного поля стерильной пеленкой;

7. премедикация по назначению анестезиолога за 30 – 40 минут до операции;

8. проверка полости рта на наличие съемных протезов и снятие их;

9. снять кольца, часы, макияж, линзы;

10. опорожнить мочевой пузырь;

11. изолировать волосы на голове под шапочку;

12. транспортировка в операционную лежа на каталке.

Подготовка к экстренной операции.

Последовательность действий:

— осмотр кожи, волосистых частей тела, ногтей и обработка при необходимости (обтирание, обмывание);

— частичная санитарная обработка (обтирание, обмывание);

— бритье операционного поля сухим способом;

— выполнение назначений врача: анализы, клизмы, промывание желудка, премедикация и т.д.).

№ 20

Обработка операционного поля по Филончикову – Гроссиху.

Показание: соблюдение асептики в области операционного поля у пациента.

Приготовить:стерильный перевязочный материал и инструментарий:шарики, корнцанги, пинцеты, цапки, простыни; стерильные емкости; антисептики (йодонат, йодопирон, спирт 70%, дегмин, дегмицид и т.д.); емкости для отработанного материала, контейнеры с дезинфицирующими растворами.

Последовательность действий:

1. Смочить обильно в 5 – 7 мл 1% раствора йодоната (йодопирона) стерильный шарик с помощью пинцета или корнцанга.

2. Подать пинцет (корнцанг) хирургу.

3. Произвести широкую обработку операционного поля пациента.

4. Сбросить пинцет (корнцанг) в емкость для отработанного материала.

5. Повторить широкую обработку операционного поля еще дважды.

6. Накрыть пациента стерильными простынями с разрезом в области операции.

7. Однократно обработать антисептиком кожу в зоне разреза.

8. Однократно обработать кожу краев раны перед наложением швов.

9. Однократно обработать кожу в зоне наложенных швов.

При исследовании трупа нередко возникает необходимость установить время наступления смерти. В руководствах по судебной медицине для этого рекомендуется использовать ранние трупные явления. Однако последние далеко не всегда дают возможность достаточно точно ответить на этот вопрос.

Для более точного определения времени наступления смерти Прокоп (Prokop) предлагает наряду с «классическими признаками наступившей смерти» использовать способность скелетных мышц в течение определенного времени после смерти реагировать на раздражение фарадическим током, а также способность зрачков трупа реагировать на введение определенных лекарственных средств.

При введении пилокарпина или атропиноподобных препаратов в переднюю камеру глаз трупа Прокоп и Фунфхаузен (Fiinfhausen) в течение 20 часов после наступления смерти наблюдали сужение или расширение зрачка; в течение 9 часов после смерти зрачок давал так называемую двойную реакцию: суживался при введении пилокарпина, а после введения в этот же глаз атропиноподобных средств расширялся.

Нам известна работа А. В. Русакова, который, вводя в переднюю камеру глаз трупа человека растворы пилокарпина и адреналина, также наблюдал посмертную реакцию зрачков. Эту реакцию он рекомендовал использовать как показатель тонуса вегетативной нервной системы в происхождении механизма смерти и для изучения агонального периода.

Мы поставили перед собой задачу изучить реакцию зрачков трупа на введение в переднюю камеру глаз расширяющих и суживающих радужную оболочку средств и проследить, в какие сроки после наступления смерти эта реакция прекращается и можно ли ее использовать для установления времени наступления смерти.

Как известно, радужная оболочка имеет 2 мышцы: суживающую и расширяющую зрачок. Первая иннервируется глазодвигательным нервом, а вторая — веточкой, исходящей из верхнего шейного симпатического узла. Следовательно, радужная оболочка имеет двойную иннервацию: парасимпатическую и симпатическую. В соответствии с этим реакция зрачков на те или иные нервные фармакологические средства различна.

Исходя из сказанного, мы использовали 1% растворы сернокислого атропина и солянокислого пилокарпина. Атропин, парализуя окончания n. oculomotorii, выявляет тонус со стороны симпатической нервной системы, расширяющей зрачок, тогда как пилокарпин, возбуждая окончания этого нерва, выявляет тонус со стороны парасимпатической нервной системы.

Указанные растворы однограммовым шприцем с тонкой иглой вводили в переднюю камеру, на некотором расстоянии от лобного края роговицы. Иглу вводили почти параллельно плоскости радужной оболочки. Глазное яблоко удерживали пинцетом, чтобы избежать смещения. В тот момент, когда игла доходила до средины зрачка, начинали постепенно вводить жидкость не более 2—3 капель. Большее количество жидкости и быстрое ее введение недопустимы, так как при этом может происходить расширение зрачка от механического воздействия и увеличение объема передней камеры, что приводит к изменению кривизны роговицы и ее преломляющих свойств, благодаря чему зрачок будет казаться большим.

Проведено 250 опытов на 140 трупах: 55 исследований с введением атропина в правый глаз, 55 в левый, 55 опытов с введением пилокарпина сначала в левый и 55 в правый глаз. В 20 опытах в переднюю камеру вводили последовательно пилокарпин и атропин и в 10 (для контроля) в переднюю камеру вводили физиологический раствор поваренной соли. Для опытов использовали трупы лиц в основном молодого возраста, умерших от травм1 . В первые 8 часов после наступления смерти произведено 30 опытов, через 12 часов — 40, через 18 часов — 25, в пределах 18—24 часов — 30 и через сутки и более — 15 опытов. Наблюдения вели с момента введения лекарственного вещества до суток. Зрачки измеряли до и после опытов циркулем и линейкой.

Результаты исследований при введении 1% раствора пилокарпина.

Произведено 110 исследований. При этом обращало на себя внимание быстрое сужение зрачков, наступавшее в течение нескольких секунд после введения раствора. Такая картина наблюдалась во всех опытах, где давность смерти не превышала 24 часов. При истечении суток, но не более 27 часов после смерти, неотчетливая картина сужения отмечалась лишь в 2 случаях. За исключением этих 2 опытов, по прошествии 24 часов и более (15 опытов) сужения зрачка не отмечено. Величина сужения была неодинаковой. В некоторых опытах зрачок приобретал вид точечного отверстия, тогда как в других сужение хотя и было отчетливым, но не в такой степени. Во всех опытах оно достигало максимума в течение l 1/2 минут. Суженный зрачок оставался в таком состоянии от 1 1/2 до 5 часов, после чего он расширялся. В некоторых опытах зрачок хотя и расширялся, но не до первоначальных размеров.

Результаты исследований на введение 1 % раствора атропина.

Произведено 110 исследований. Во всех случаях расширение зрачка наблюдалось по прошествии не более 24 часов после смерти; после этого срока положительной реакции не отмечено ни в одном опыте. Для атропина наблюдалась более замедленная реакция по сравнению с пилокарпином. Нередко максимум расширения зрачка выявлялся в течение первых 5—6 мин. Зрачок оставался расширенным в течение 1/2 —2 часов, а затем вновь сужался. В результате сужения в части опытов зрачок достигал первоначальной величины, в других опытах он продолжал оставаться несколько расширенным.

По мнению Русакова, более замедленная реакция на введение расширяющих зрачок средств по сравнению с суживающими может быть объяснена более глубоким анатомическим расположением расширяющей мышцы по сравнению с суживающей. Поэтому для проникновения лекарственного средства к расширяющей мышце требуется больший промежуток времени.

Для контроля в переднюю камеру глаз трупов (не позднее суток после наступления смерти) вводили физиологический раствор поваренной соли (10 опытов). Однако реакции со стороны радужной оболочки в этих случаях не было.

Таким образом, результаты наших исследований подтверждают имеющиеся в литературе сведения о посмертной способности радужной оболочки отвечать на раздражение. Реакция зрачков на введение атропина и пилокарпина с момента наступления смерти до 24 часов практически не снижается, а после указанного срока, как правило, прекращается вовсе . Эти данные могут быть использованы наряду с другими признаками для установления времени наступления смерти.

Помимо указанных опытов, мы произвели 20 исследований с введением в один и тот же глаз пилокарпина, а затем атропина. Второе- лекарственное вещество противоположного действия вводили после реакции зрачка на первый препарат. При этом во всех опытах по прошествии 7—9 часов после наступления смерти была получена отчетливая двойная реакция: сперва сужение, а затем расширение или, наоборот, сперва расширение (после введения атропина), а затем сужение (после воздействия пилокарпина). Такая двойная реакция наблюдалась в указанные сроки независимо от последовательности введения того или иного фармакологического средства.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *