Заявление на мсэ

Образец (заявление на проведение мсэ от гражданина)

ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от гражданина)
В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России

__________Иванов Иван Иванович__________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или

уполномоченногопредставителя)

Адрес электронной почты:_Ivanov@mail.ru__

(при наличии)

Контактный телефон: ____8902567666___________________

(мобильный, домашний)

заявление.

Прошу провести медико-социальную экспертизу

мнелицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь

Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____059-567-966-37________________________

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги)

_625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________

Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:

_____________________________________________________________________________

(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г._______________________

(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени__________________________________________

место выдачи указанного документа)

_____________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)
с целью(указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)

______________________установления инвалидности_________________________

_____________________________________________________________________________

Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.

____04.09.2014г.______ ___________________ ( Иванов И.И.)

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)

——————————————————————————————————————————-

Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России)

Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ

Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме:

лично; почтовой связи; телефонной связи; по электронной почте
К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России):

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от законного представителя)
В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России

__________Иванова Лидия Павловна________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или

уполномоченногопредставителя)

Адрес электронной почты:_Ivanovа@mail.ru__

(при наличии)

Контактный телефон: ____8902567655________________

(мобильный, домашний)

заявление.

Прошу провести медико-социальную экспертизу

мнелицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь

Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____059-567-966-37________________________

__________________Иванов Иван Иванович___________________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги)

625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________

Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:

_____________________________________________________________________________

(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г. _______________________

(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени__________________________________________

место выдачи указанного документа)

____Свидетельство о рождении 1-ИК № 856673__________________________________

(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)
с целью(указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)

______________________установления инвалидности_________________________

_____________________________________________________________________________

Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.

____04.09.2014г.______ ___________________ ( ИвановаЛ.П.)

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)

——————————————————————————————————————————-

Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России)

Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ

Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме:

 лично;  почтовой связи; телефонной связи; по электронной почте
К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России):

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от уполномоченного)
В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России

__________Иванова Лидия Павловна________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или

уполномоченногопредставителя)

Адрес электронной почты:_Ivanovа@mail.ru__

(при наличии)

Контактный телефон: ____8902567655________________

(мобильный, домашний)

заявление.

Прошу провести медико-социальную экспертизу

мнелицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь

Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____059-567-966-37________________________

__________________Иванов Иван Иванович ___________________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги)

625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________

Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:

_____________________________________________________________________________

(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г. _______________________

(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени__________________________________________

место выдачи указанного документа)

____Натариальная доверенность от 10.08.2014г. __________________________________

(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)
с целью(указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)

______________________установления инвалидности_________________________

_____________________________________________________________________________

Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.

____04.09.2014г.______ ___________________ ( ИвановаЛ.П.)

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)

——————————————————————————————————————————-

Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России)

Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ
Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме:

 лично;  почтовой связи; телефонной связи; по электронной почте
К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России):

1.

Оформление инвалидности — рекомендации и порядок действий

_______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

Похожие:

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru

filling-form.ru

» Как правильно заполнять

Как правильно заполнять посыльной лист на мсэ

Направление на МСЭ

В ОАО «Преодоление» оказывается платная услуга

по оформлению направления форма 088/у-06 (посыльного листа) на МСЭ

1) Для первичного направления на МСЭ с целью установления группы инвалидности и разработки Индивидуальной программы реабилитации инвалида (ИПР) при сроке временной нетрудоспособности 100-110 дней:

а) пациентам, проходящим стационарную реабилитацию в ОАО «Преодоление» #8212; оформляется весь пакет документов для направления на МСЭ, осуществляется представление пациента и документов на МСЭ.

Результат услуги: оформление по итогам освидетельствования МСЭ: справки по инвалидности и Индивидуальной программы реабилитации инвалида (ИПР).

б) пациентам, при амбулаторном обращении в ОАО «Преодоление» #8212; оформляется весь пакет документов для направления на МСЭ. Пациент самостоятельно подает подготовленный пакет документов в свой территориальный филиал бюро МСЭ.

Результат услуги: оформление направления на МСЭ.

2) Для повторного направления на МСЭ с целью переосвидетельствования или коррекции Индивидуальной программы реабилитации инвалида (ИПР):

Пациентам, проходящим стационарную реабилитацию в ОАО «Преодоление» и при амбулаторном обращении в ОАО «Преодоление» #8212; оформляется весь пакет документов для направления на МСЭ. Пациент самостоятельно или через доверенное лицо подает подготовленный пакет документов в свой территориальный филиал бюро МСЭ.

Результат услуги: оформление направления формы 088/у-06 (посыльный лист).

для оформления направления формы 088/у-06 (посыльный лист):

1) Копия выписки из истории болезни стационара на момент первичного диагностирования травмы (заболевания) и из последующих лечебных учреждений.

2) Листок нетрудоспособности (больничный лист) – только для работавших на момент травмы (заболевания) и находящихся на стационарной реабилитации в ОАО; «Преодоление».

3) Копия паспорта с пропиской.

4) Сведения о номере СНИЛС.

5) Сведения об образовании, профессии, стаже, семье и жилищно-бытовых условиях (заполняется анкета).

6) Копия трудовой книжки (только для не работающих).

7) Сведения о характере и условиях труда или копия трудовой книжки (только для работающих).

8) Доверенность для представления в филиал бюро МСЭ на лицо, которое будет представлять интересы пациента.

Пациентам при амбулаторном обращении необходимо:

#8212; осмотр врача-невролога;

#8212; осмотр врача уролога (при наличии показаний);

#8212; осмотр врача хирурга;

#8212; осмотр врача терапевта;

#8212; осмотр врача ЛФК;

#8212; общий анализ крови и мочи;

#8212; биохимический анализ крови;

#8212; инструментальное обследование: УЗИ, МРТ, рентгенологическое.

Стоимость оформления направления формы 088/у-06 (посыльный лист), осмотра врачей указана в Прейскуранте цен на медицинские услуги амбулаторно-поликлинического отделения ОАО «Преодоление».

Добавить комментарий Отменить ответ

Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться .

Здравствуйте!Помогите,пожалуйста ,с советом и с моими дальнейшими действиями.Я прохожу лечение по поводу лгм 2а нодулярный склероз,схема АБВД,капаюсь в больнице с госпитализацией ввиду плохой переносимости химиотерапии.Моя лечащая врач в больнице направила меня к специалистам в больнице для прохождения втэк.Я прошла окулиста,хирурга,терапевта,невропатолога-мне поставлены диагнозы,сделаны соответствующие записи в листе -бегунке,а так же в выписке из больницы.Однако окружной гематолог в настоятельной форме утверждает,что все эти врачи не действительны ,что ничего она мне заполнять не будет и даст направление на втэк,толко после прохождения мной врачей в городе в районной поликлинике с её бегунком(не знаю как правильно лист с направлением называется).В то же время у моего лечащего врача в больнице есть больной с моим же диагнозом,который так же прошёл всех врачей в больнице,так ему моя окружная гематолог подписала лист с больничными врачами и дала направление на втэк.Интересная получается ситуация!Какие мои дальнейшие действия в отстаивании своих прав?На больничном я почти 3 месяца.Права ли окружная гематолог?Ходить в городской поликлинике по врачам нет сил,т.к на фоне химии стало понижаться давление и у меня сильная слабость,плюс плохая переносимость в виде многократной рвоты и повышения температуры-об этом соответственно так же пишется в выписке.Есть ли какие нормативные акты и статьи закона ,на которые,если я права конечно же,я могла бы опираться.Просто идти и скандалить с окружным гематологом не хочу,если качать права,то быть юридически подкованной.Заранее всем спасибо!

Да, уж, интересная ситуация получается! Кому-то дает, кому-то нет. Похоже на произвол. При встрече, если вам придется с ней еще взаимодействовать, вы можете прямо ей сказать об этом случае и попросить прокомментировать ее действия. Если будет отпираться — пригрозите, что сообщите об ее непоследовательности куда надо. Я не вижу причины не зачитывать заключения больничных специалистов. Правда, мне самому не проходилось брать заключения по 88-ой (или 188-ой) форме — так называется бегунок — именно в больнице, но меня начмед по ВТЭКу заверил, что годятся заключения из любого медучреждения. На нормативные документы он, конечно, не ссылался, а я не спрашивал. Так что боритесь за свои права. А нельзя обойти вашего окружного гематолога? Вы проходите специализированный ВТЭК-МСЭК? В другом ВТЭКе нельзя пройти?

Эля, я почему вам из больницы не могут дать направление на МСЭК. если они оформили посыльный лист. то логично и направление дать. Дать сыски на нормативные документы не могу, но когда я оформляла документы, то все анализы ,ЭКГ я брала из больничной выписки ничего не пересдавая в районе. а уж переделывать посыльный лист …
И на бланках выписок из двух больниц есть отдельные графы, в одном случае-больному установлена инвалидность- группа-сроком-дата, в другом- посыльный лист на МСЭК-офомлен-нет. Поэтому думаю больница сама имеет право направить на МСЭК.

Моему окружному гематологу осталось вписать в посыльный лист свежие анализы из последней выписки ,поставить печать и свою подпись и направить в районный втэк.Только и всего,но видимо я ей чем то не нравлюсь-хотя никаких конфликтов с ней не было,или чего то хочет?В больнице говорят,что я первый прецендент с таким случаем-раньше такого с ней не было,да и пациенту с моим заболеванием она не отказала.Окружного гематолога невозможно обойти-она это знает и пользуется этим.

Т.е. ее подпись с печатью главная, не рядовая?

Мы оформили 2гр2тр в январе 2008.
Было 2 варианта:
1.Районный терапевт поликлиники направила к своим врачам и на анализы. Затем выписала посыльный лист и мы пошли на ВТЭК.
2.Можно было: В онкодиспансере пройти по врачам и сдать анализы. Получить посыльный лист у врача и пойти на ВТЭК.(кстати ВТЭК по определенным дням и в ООД приезжает)

Как я понял у ВАС второй вариант. Значит надо попросить врача в ООД посыльный лист.
Ваш участковый может прав тем, что вы врачей проходили в другой поликлинике.
Посыльный лист может выписать терапевт, онколог, нервопотолог, нейрохирург(это по нашей проьблеме мозга).

Если действовать на основании нормативных актов, Вы можете пойти двумя путями:

1) либо попросить направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ, бывшая ВТЭК) в больнице, где вы проходите лечение, не обязательно это делать через свой район;

2) либо, если уж никак нельзя обойти эту мадам-гематолога (не очень понимаю, почему), — потребовать у нее справку с отказом в направлении на МСЭ и основаниями этого отказа, и идти в бюро МСЭ самостоятельно с этой справкой и всеми медицинскими документами. Т.е. это должен быть именно официальный обоснованный отказ, а не ее устные настоятельные утверждения .

Ссылаться можете на постановление правительства РФ N 95 от 20 февраля 2006 года, оно называется О порядке и условиях признания лица инвалидом , там все это написано:

— Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, независимо от ее организационно-правовой формы, органом, осуществляющим пенсионное обеспечение либо органом социальной защиты населения.

— В случае если организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, либо орган социальной защиты населения отказали гражданину в направлении на МСЭ, ему выдается справка, на основании которой гражданин (его законный представитель) имеет право обратиться в бюро МСЭ самостоятельно.

Попробую дать ссылку на это постановление, если получится, т.к. я еще не освоилась с форумом и всеми опциями:

Как правило, требуется заключение специалистов из того же медучереждения, где выписано направление.

На практике — Ваш представитель (родстенник) может посетить врачей участковой поликлиники с полисом и выписками, объяснив ситуацию. Не думаю, что они откажут в заключении, в крайнем случае обратитесь к
заместителю главврача по ЭВН (экспертизе временной нетрудоспособности).

Начнем с того что оформление инвалидности хоть и неприятное, но весьма необходимое дело! Даже с той точки зрения что помимо пенсии (некрасивое слово, но 10 000 еще никому не помешали я считаю), мы можем получить необходимые нам вещи для дальнейшей реабилитации и стремления к нашей основной задаче – ВОССТАНОВИТЬСЯ.

Поэтому не пренебрегайте этим и оформляйтесь. Оформление инвалидности происходит по результатам осмотра лечащего врача, он оформляет все необходимые документы, а именно Посыльный лист, куда прописывают состояние вашего здоровья, результаты анализов, а так же, необходимые средства реабилитации и мероприятия. Далее направляет их в бюро медико-социальной экспертизы вашего города или района. Посыльный лист имеет рекомендательный и осведомительный характер для сотрудников МСЭ, которые будут диагностировать вас лично на физические и социальные возможности, на основании которых оформят вам Индивидуальную программу реабилитации. Поэтому, прежде чем оформить посыльный лист, ознакомтесь с тем, что такое ИПР, что возможно в нее прописать и что вы можете требовать от сотрудников МСЭ! Рекомендации вы найдете в наших статьях Оформление ИПР. Внесение изменений в ИПР и Всё о технических средствах реабилитации .

Далее вам назначается день прохождения комиссии, лучше всего добиваться выезда комиссии на дом, право на это у нас есть, так как состояние здоровья не позволяет самостоятельно прибыть в бюро. Подробнее смотрите здесь: Условия и порядок установления инвалидности.

Для того что бы вы понимали на что ссылаются медики при назначении нам группы инвалидности и программы реабилитации можете почитать здесь: МСЭ и инвалидность.

Представитель комиссии приезжает к вам домой, диагностирует вас… Не торопитесь показать ему все свои достижения и навыки, чем хуже вы себя зарекомендуете, тем больше шансов у вас получить все необходимое! Перед ними не стоит геройствовать, что вы можете, им важнее, чего вы НЕ МОЖЕТЕ, из этого и складывается представление о группе инвалидности, а следовательно о размере вашей будущей пенсии и выдаваемых вам ТСР. Далее представитель информирует вас о принятии решения о группе вашей инвалидности и сформированной для вас ИПР .

Обычно при травмах и заболеваниях дают 1 группу инвалидности на год, следовательно и ИПР оформляется на год, далее формируется новый посыльный лист, комиссия и присваивается 1 группа бессрочная. А далее, по мере вашего выздоровления вы сами обращаетесь к лечащему врачу о назначении вам комиссии и понижении или снятии группы инвалидности!

Как оформить инвалидность через интернет

Выздороветь вы все хотим и стремимся к этому, а вот добровольно отказаться от пенсии. Дай нам Бог всем здоровья!

Далее вы, или ваш представитель едете в бюро МСЭ для получения справки об инвалидности (второй ее экземпляр направляется сотрудниками МСЭ в пенсионный фонд вашего региона) и оформления ИПР (два экземпляра выдается вам на руки). Третий экземпляр остается в бюро МСЭ. Один экземпляр остается у вас на руках а другой вы предоставляете в Центр социального обеспечения, либо ФСС, в зависимости от того, какой орган наделен этими полномочиями в вашем регионе (сообщат вам об этом в Бюро МСЭ). Здесь вас оформляют как новое лицо, ставят на учет для получения технических средств реабилитации (подробнее о ТСР можете прочитать в наших сатьях: Всё о ТСР и Подбор индивидуальных ТСР ), прописанных в ИПР, ставят на очеред в реабилитационный центр (который вписан в ИПР), и здесь же вас поставят на очеред на санаторно-куррортное лечение, но на основании специальной справки формы № 070/у (подробнее о процедуре получения справки на СКЛ можно почитать в статье Оформление ИПР. Внесение изменений в ИПР в разделе Медицинская реабилитация ), которую можно получить в поликлиннике у вашего лечащего врача (ему тоже нужно отнести копию вашей справки об инвалидности и копию ИПР). В ЦСО или ФСС вы будите получать средства реабилитации, прописанные в ИПР, а так же сдавать туда документы на возмещение затрат при самостоятельном приобретении ТСР!

Далее вы отправляетесь в пенсионный фонд для оформления пенсии по инвалидности и других льгот!

На этом процедура по оформлению инвалидности завершена, но побегать придется еще немало! Терпения вам и уверенности в своих правах. Чем более жалко вы выглядите и думаете что все вам предоставят на блюдечке — тем меньше вы получите. Парадокс, но пока есть бюрократия, так и будет!Заявляйте о своих правах, не ругайтесь, просто будте уверены в том, что говорите, и будет вам ХОРОШО))) Вы же не милостыню просите, а получаете лишь то, что вам пообещало государство, просто нужно немного терпения в бегатне и ожидании! Удачи и скорейшего выздоровления!

Во вложениях представленны документы, которыми сотрудники МСЭ могут руководствоваться при оформлении инвалидности.

Комментариев пока нет!

Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 апреля 2012 г. N 373н

Форма

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Федеральное медико-биологическое агентство ___________________________________________________________________________ (наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы) АКТ N ________ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине 1. Дата подачи заявления о проведении медико-социальной экспертизы ________ 2. Дата освидетельствования _______________________________________________ 3. Дата вынесения решения федерального учреждения медико-социальной экспертизы ________________________________________________________________ 4. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 5. Дата рождения _________ _________ _________ (число) (месяц) (год) 6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства — адрес места пребывания, места нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное указать): 6.1. государство __________________________________________________________ 6.2. почтовый индекс ___________ 6.3. субъект Российской Федерации ________ 6.4. район ________________________________________________________________ — 6.5. населенный пункт ______________________ 6.5.1. городское поселение ¦ ¦ — — 6.5.2. сельское поселение ¦ ¦ — 6.6. улица __________________________________ 6.7. дом/корпус/строение _____/____/_____ 6.8. квартира ___________________ — 7. Лицо без определенного места жительства¦ ¦ — 8. Адрес места постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется): 8.1. государство __________________________________________________________ 8.2. почтовый индекс _______ 8.3. субъект Российской Федерации ____________ 8.4. район ________________________________________________________________ — 8.5. населенный пункт ______________________ 8.5.1. городское поселение ¦ ¦ — — 8.5.2. сельское поселение ¦ ¦ — 8.6. улица __________________________________ 8.7. дом/корпус/строение ____/_____/______ 8.8. квартира __________________ 9. Адрес места нахождения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации _______ ___________________________________________________________________________ Раздел II. Решение федерального учреждения медико-социальной экспертизы 10. Заключение о видах и степени выраженности стойких расстройств функций организма: 10.1. нарушение психических функций _______________________________________ 10.2. нарушение языковых и речевых функций ________________________________ 10.3. нарушение сенсорных функций _________________________________________ 10.4. нарушение статодинамических функций _________________________________ 10.5. нарушение функций кровообращения ____________________________________ 10.6. нарушение функций дыхания ___________________________________________ 10.7. нарушение функций пищеварения _______________________________________ 10.8. нарушение функций выделения _________________________________________ 10.9. нарушение функций кроветворения _____________________________________ 10.10. нарушение функций обмена веществ и энергии _________________________ 10.11. нарушение функций внутренней секреции ______________________________ 10.12. нарушение функций иммунитета _______________________________________ 10.13. нарушения, обусловленные физическим уродством ______________________ 11. Заключение о видах и степени выраженности ограничений категорий жизнедеятельности: 11.1. самообслуживание ____________________________________________________ 11.2. передвижение ________________________________________________________ 11.3. общение _____________________________________________________________ 11.4. ориентация __________________________________________________________ 11.5. обучение ____________________________________________________________ 11.6. контроль за своим поведением ________________________________________ 11.7.

Образец (заявление на проведение мсэ от гражданина)

трудовая деятельность _______________________________________________ 12. Группа инвалидности ___________________________________________________ 13. Причина инвалидности __________________________________________________ 14. Дополнительная запись к причине инвалидности (нужное указать): — 14.1. инвалид по зрению ¦ ¦ 14.2. инвалидность вследствие поствакцинального — — осложнения ¦ ¦ — 15. Инвалидность установлена на срок до "__" __________ 20__ г. 16. Дата очередного освидетельствования ___________________________________ 17. Причина пропуска срока очередного освидетельствования за прошлое время с ______________ по ________________ признана уважительной (неуважительной) (нужное указать) 18. Инвалидность за прошлое время с ___________ по ____________ установлена (не установлена) (нужное указать) 19. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________ в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) от __________________________________________ 20. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок ___________________________________________________________________________ 21. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной трудоспособности __________________________________ 22. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________ в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования, установлена с _________________________ по ________________________________ 23. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________ в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) от __________________________________________ 24. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок ___________________________________________________________________________ 25. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной трудоспособности __________________________________ 26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________ в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования, пропущенный период (нужное указать) установлена с ___________ по __________ 27. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________ в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) от __________________________________________ 28. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок __ ___________________________________________________________________________ 29. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной трудоспособности __________________________________ 30. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________ в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования, пропущенный период (нужное указать) установлена с _________ по ____________ 31. Дополнительные заключения ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 32. Документы, выданные освидетельствованному гражданину или его законному представителю по результатам проведения медико-социальной экспертизы (нужное указать): — 32.1. справка, подтверждающая факт установления инвалидности: ¦ ¦ — серия ____________, N _________, дата выдачи "__" ____________ 20__ г.; 32.2. индивидуальная программа реабилитации инвалида — (ребенка-инвалида): ¦ ¦ — карта N _____ к акту освидетельствования N ____ от "__" ______ 20__ г., дата выдачи "__" __________ 20__ г.; 32.3. справка о результатах установления степени утраты — профессиональной трудоспособности в процентах: ¦ ¦ — серия ____________, N _________, дата выдачи "__" ____________ 20__ г.; 32.4. программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного — случая на производстве и профессионального заболевания: ¦ ¦ — карта N _____ к акту освидетельствования N ____ от "__" ______ 20__ г., дата выдачи "__" __________ 20__ г.; — 32.5. справка об установлении причины смерти инвалида: ¦ ¦ — N _________, дата выдачи "__" ______________ 20__ г.; — 32.6. справка о результатах медико-социальной экспертизы: ¦ ¦ — N ________, дата выдачи "__" _______________ 20__ г. 33. Перечень документов, основные сведения, послужившие основанием для принятия решения федерального учреждения медико-социальной экспертизы (приобщаются к акту медико-социальной экспертизы) ————————————————————————— ¦ N ¦Наименование документа,¦ Дата ¦ Наименование организации, ¦ ¦п/п ¦ реквизиты документа ¦ поступления ¦ выдавшей документ ¦ +—-+————————+—————-+—————————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—-+————————+—————-+—————————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—-+————————+—————-+—————————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—-+————————+—————-+—————————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—-+————————+—————-+—————————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ——+————————+—————-+—————————- 34. Специалисты, проводившие медико-социальную экспертизу и принимавшие участие в вынесении решения: _______________ __________________ _______________________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) _______________ __________________ _______________________ _______________ __________________ _______________________ _______________ __________________ _______________________ _______________ __________________ _______________________ Дата __________ Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы: __________________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.

Комментарии:

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от гражданина)

ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от гражданина)

В ФКУ «ГБ МСЭ по» Минтруда России

_____________________ _______________________

(Ф.И.О.

Заявление на МСЭК и посыльной лист: как написать? Образцы заполненных бланков в помощь!

получателя государственной услуги (законного или

уполномоченногопредставителя)

Адрес электронной почты:___________

(при наличии)

Контактный телефон: _______________________

(мобильный, домашний)

заявление.

Прошу провести медико-социальную экспертизу

þмне¨лицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь

Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги______________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги)

_г., ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________

Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:

(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

паспорт:серия___№_____,выдан 04.01.2001г._______________________

(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД ____________ г. ____

место выдачи указанного документа)

(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)

с целью(указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)

________________установления инвалидности__________________

Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.

__________г. ___________________ (Ф.И.О.)

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)

Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по _______» Минтруда России)

Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ

Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме:

¨лично; ¨почтовой связи; ¨телефонной связи; ¨по электронной почте

К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по _____________» Минтруда России):

6.__________________________________________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Образец (заявления о возобновлении выплаты трудовой пенсии)

(наименование территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации)

адрес: _____________________________________

от ________________________________________

(Ф.И.О. пенсионера)

адрес: ____________________________________,

телефон: _______________, факс: ____________,

адрес электронной почты: ___________________

Заявление о возобновлении выплаты трудовой пенсии

С «___»________ ____ г. заявителю в связи с ____________________________

назначена трудовая пенсия в размере _________ (___________) рублей согласнорешению ______________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

_____________________ N ___ от «___»__________ ____ г.

Российской Федерации)

Однако в связи с _________________________________________________

заявителю была приостановлена выплата трудовой пенсии в период с

«___»______________ ____ г. по «___»___________ ____ г., что подтверждается____________________________________________________.

Согласно п. 3 ст. 21 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» возобновление выплаты трудовой пенсии (части трудовой пенсии по старости) производится с 1-го числа месяца, следующего за месяцем, в котором органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, были получены соответствующие заявление о возобновлении выплаты трудовой пенсии (части трудовой пенсии по старости) и документы, обязанность по представлению которых возложена на заявителя, за исключением случаев, предусмотренных пунктами 4 и 5 ст. 21 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации». При этом пенсионеру выплачиваются не полученные им суммы указанной пенсии (части трудовой пенсии по старости) за все время, в течение которого выплата указанной пенсии (части трудовой пенсии по старости) была приостановлена.

В связи с устранением вышеуказанных обстоятельств, что подтверждается __________________________________________________________________, руководствуясь п. 3 ст. 21 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации», просьба возобновить выплату трудовой пенсии, назначенной в соответствии с решением

N ____ от «___»__________ ____ г.

Приложения:

1. Копия решения N ___ от «___»________ ____ г. о назначении трудовой пенсии.

2. Документы, подтверждающие приостановление выплаты трудовой пенсии.

3. Документы, подтверждающие устранение обстоятельств, влияющих на приостановление выплаты трудовой пенсии.

4. Документы, необходимые для возобновления выплаты трудовой пенсии.

5. Доверенность представителя от «___»________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).

«___»________ ____ г.

Заявитель (представитель):

(подпись)

Как правильно написать жалобу?

Мы часто сталкиваемся с несправедливостью в общественных местах, страдаем от произвола чиновников и нарушения собственных прав. Большинство из нас боится постоять за себя или думает, что ничего не изменить.

Порядок получения инвалидности

Однако, разбирающиеся в законах люди знают, что восстановить справедливость и прекратить произвол можно, обратившись в соответствующие органы или написав жалобу.

Здесь многих подстерегает еще одна опасность: их жалоба может оказаться в мусорном ведре уже через несколько минут после ухода, или же они можете получить ничего не значащую отписку, которая ничего не изменит.

Эта статья позволит вам сделать вашу жалобу значимой, серьезной и обязательной к рассмотрению. Чиновники не смогут проигнорировать вашу жалобу вследствие ряда факторов, и она будет весомым основанием для принятия мер и действий, которые необходимы в вашей ситуации.

Что такое жалоба?

Жалоба – это просьба гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов либо прав, свобод или законных интересов других лиц (Федеральный закон «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», статья 4,п.4).

Обычно жалоба пишется в произвольной форме, однако есть определенные правила ее составления, которые регламентируются законом:

Жалоба должна быть адресована именно тем органам государственной власти, органам местного самоуправления, предприятиям, учреждениям, организациям, объединениям граждан или должностным лицам, к полномочиям которых относится разрешение поднятых в жалобе вопросов. Если же к полномочиям адресата не относится решение вашего вопроса, в течение 7 дней он обязан переслать вашу жалобу тому, кто имеет право принять по ней решение, о чем вы в обязательном порядке должны быть уведомлены письменно (Жалоба.net).

Примечание: Необходимые адреса уполномоченных органов вы можете узнать в справочниках и справочных службах.

Что ОБЯЗАТЕЛЬНО должно быть в вашей жалобе:

1. ФИО (полностью), адрес проживания. Без этих сведений вашу жалобу, скорее всего не будут рассматривать

2. Дата и подпись

3. Наименование государственного органа или органа местного самоуправления, в которые вы направляете письменное обращение либо ФИО (полностью) и должность соответствующего должностного лица

Если ваша жалоба оформлена правильно, никто не посмеет отказать вам в ее принятии и рассмотрении.

Как написать жалобу, которую обязательно рассмотрят:

1.Не пишите об эмоциях, указывайте только голые факты. Зачастую, жалобы не рассматривают или не воспринимают всерьез из-за огромного количества гневных слов, описания личных эмоций и переживаний лица, подающего жалобу. Поэтому, пишите четко и по факту, будьте последовательны и адекватны в суждениях. И к вашей жалобе отнесутся со всей серьезностью.

2.Пишите кратко и по существу. Помните, что максимальный объем вашей жалобы не должен превышать один печатный или рукописный лист А-4. Желательно, чтобы объем был еще меньше. Но не делайте жалобу слишком короткой, вам просто необходимо донести все факты в сжатой форме.

3.Пишите аккуратно и проверяйте на наличие грамматических ошибок. Если вы пишете жалобу от руки, убедитесь, что она легко читается. Несколько раз проверьте ее на наличие ошибок. Если ваш документ содержит большое количество ошибок или не читается, его просто не будут рассматривать. Поэтому лучше всего набрать жалобу на компьютере и проверить орфографию и пунктуацию несколько раз.

4.Четко укажите ваши требования. Это еще один крайне важный пункт: прежде чем написать жалобу, четко определитесь, какова же ваша цель, чего вы хотите добиться. Ваши требования всегда должны начинаться со слова «Прошу…». Вы можете использовать универсальную формулировку «Прошу принять соответствующие меры» Однако, в ваших же интересах конкретизировать соответствующие действия. Только не перегибайте палку, и не требуйте посадить продавца в магазине, который продал вам просроченный товар или чиновника, который заставил вас ждать.

5.Ссылайтесь на действующее законодательство. Ваше дело будет рассмотрено значительно быстрее, если вы сами укажете чиновнику на нарушения текущего законодательства. Однако цитируйте только те статьи законодательства, которые действительно существенны для решения вопроса. Ссылка на 2-3 закона будет очень уместна, в то время как перечисление 10-15 статей текущего законодательства может вызвать негативную реакцию. Не обязательно обращаться к профессиональному адвокату, сейчас вы вполне можете скачать Конституцию РФ из интернета или воспользоваться ей онлайн.

Как лучше подавать жалобу: лично или почтой?

Будет лучше, если вы принесете ее лично. Помните, жалобу всегда подает тот, кто ее составил. Если вы не можете прийти самостоятельно, вы можете отправить ее по почте или написать доверенность на подачу вашей жалобы другим лицом (жалобы от недееспособных государство может не принять, в этом случае, действительно, надо будет воспользоваться доверенностью).

Подавайте жалобу в 2 экземплярах. Обязательно попросите принимающее лицо оставить на вашем экземпляре:

· отметку о принятии вашей жалобы

· фамилию и должность лица, принявшего жалобу

· дату принятия

· регистрационный номер входящей жалобы (все жалобы заносятся в специальную регистрационную книгу)

Все эти данные вам нужны на случай, если вашу жалобу не будут рассматривать в течение длительного времени. Тогда вы сможете обратиться в суд, имея на руках все необходимые доказательства того, что жалоба была принята определенным человеком в определенное время.

Если же вы подаете жалобу почтой, вам также надо позаботиться, чтобы у вас осталось подтверждение подачи жалобы. Вам необходимо отправить вашу жалобу заказным письмом с описью содержимого и уведомлением о вручении. Опись содержимого с отметкой почты позволит вам доказать, что вы отправляли именно жалобу, а не штаммы сибирской язвы, например. А уведомление о доставке позволит вам также получить подтверждение того, что жалоба была доставлена получателю в определенное время и день.

Кроме того, вы имеете право потребовать не разглашать свои личные данные, место проживания и работы. По закону запрещается разглашение личной информации о лице, подавшем жалобу, без его согласия. Поэтому в тексте жалобы сообщите о том, что вы не даете разрешения на разглашение сведений, касающихся вашей частной жизни.

Заключение

Используя эти нехитрые подсказки, вы сможете правильно написать свою жалобу и сделать так, чтобы максимально повысить ваши шансы на ее рассмотрение. Хочу также вам порекомендовать ресурс Жалоба.net.Здесь вы найдете огромное количество примеров написания различных жалоб, а также сможете задать вопрос юристу именно по вашему случаю и получить необходимую консультацию. Добивайтесь ваших целей и старайтесь находить компромиссы. Удачи вам в написании и рассмотрении вашей жалобы!

Автор:

Оценка: 4

Уникальность: 86 %

Дата публикации: 28.11.2013 18:34

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *